糖尿病足治疗药物选择策略2023.docx

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1、糖尿病足治疗药物选择策略(2023 )糖尿病足(diabetic foot, DF)是指有糖尿病史的患者出现与下 肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或 破坏。1、降糖药物方案的选择(1)足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血 糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或 者胰岛素泵持续皮下泵入短(速)效胰岛素。(2)值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 (SGLT-2)抑制剂 在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎, 例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国FDA曾于2017 年要求在其说明书上添加

2、黑框警告，但于2020年又将黑框警告去除并 改为在处方信息的“警告和注意事项”部分进行描述。(3) DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其 中，肥胖者，在无禁忌证(如eGFR和肝功能异常)的情况下，可合理 选用二甲双服、二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂、胰升糖素样肽T受体 激动剂(GLP-IRAs)和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从 而间接降低足病危险区域的压力。2、抗菌药物方案的选择(1)目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更 优。存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗G+、抗G-以及抗厌氧菌的 抗生素。(2)国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包

3、括氨羊西林+头 抱哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喳诺 酮、克林霉素+第2代或第3代头抱类抗生素，以及甲硝哇+喳诺酮 等；但替加环素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副 作用却更明显有关。(3)基于已发表的中国DF病原学研究分析结果，推荐G+感染选 择利奈嗖胺、万古霉素或替考拉宁，G-感染选择哌拉西林/他嗖巴坦、 阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头抱 菌素。(4)最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原 学培养及药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整, 特别要区分定植菌和致病菌。3、大血管危险因素治疗方案

4、的选择(1)个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),合并心衰的患者首选沙库巴曲缴沙坦; 此外，可选择钙离子拮抗剂、受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规 避氢氯嘎嗪类药物。(2)合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受 时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。(3)合并高尿酸血症患者，根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生 成药物(别喋醇或非布司他，临床用药评价公众号提示：有条件的医院可检测HLA-5801基因以预防别喋醇可能的严重不良反应)或是促尿酸排出药物(如苯滨马隆)，将血尿酸控制到300 1InIOl/L以下。(4)合理使用阿

5、司匹林、氯瞰格雷、西洛他嘎和盐酸沙格雷酯等 抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子X a的药物(如阿哌 沙班、利伐沙班、依度沙班)和II a直接抑制剂(如达比加群酯)等抗 凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往 有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和 出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。4、周围神经病变治疗方案的选择(1)针对神经病变病理生理学改变的药物有：硫辛酸是目前循 证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他是目前唯一上市的 醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀(ALC)是线粒体内肉碱的乙酰化衍 生物。(2)针对微循环病变的药物有：前列腺素El可通过增加血管平滑 肌细胞内的环磷酸腺昔；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。(3)针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素(如 甲钻胺)和神经生长因子。(4)最后，中医中药治疗周围神经病变值得期待。参考文献：(1)中国糖尿病足诊治临床路径(2023版).(2)药品说明书.