管理制度-浙江省高血压社区综合防治工作规范950428327 精品.doc

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1、浙江省高血压社区综合防治工作规范（试 行）为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部国家基本公共卫生服务规范（20XX年版）“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。一、工作目标在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标：（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。（二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%

2、以上。（三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。二、人群分类管理管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。（一）不同人群的识别和检出1.健康体检结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。（二）一般人群管理1.一般人群判定标准血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（

3、收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。2.管理对象与要求 年龄35周岁及以上的社区常住居民； 组织开展多种形式的健康教育； 开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。（三）高危人群管理1.高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 吸烟； 长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；

4、长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2.高危人群健康指导和干预对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险

5、因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；每半年至少测量1次血压。（四）患病人群管理1.高血压诊断和分级标准高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；收缩压140mmHg和舒张压90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。2.高血压危险分层依据和标准 血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来

6、确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。3.患病人群分级随访管理 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，36个月无效再进行药物治疗； 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；

7、 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。4.患病人群非药物干预 干预原则 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒； 除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用； 干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合； 针对各种不健康生活方式进行综合干预。 干预内容 合理膳食； 适量运动； 控制体重； 戒烟； 缓解精神压力。 干预方法和步骤 针对个体生活方式进

8、行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议； 制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性； 创造社区支持性环境，提供咨询和指导； 通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。非药物干预内容详见附件5。5.药物治疗 治疗原则 小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。 合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。 避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。若患者不能耐受，或用药46周后疗效反应很差，可换用另一种药物。 24小时平稳降压：尽可能使用

9、一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。 个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素。 降压药物的种类降压药物主要有五大类，即利尿药、?受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。 降压药物的选择降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素： 患者存在的其它心血管病危险因素； 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等； 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病； 与现用的其它药物有无相互作用； 所选药物的疗效如何； 患者长期治疗的

10、经济承受能力等。 药物的联合应用多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。主要降压药物选用的临床参考详见附件6。6.患者自我管理帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：自我监测和评估血压技能；简单了解药物作用与副作用；药物治疗、随访管理依从性能力；行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；寻求健康知识和就医

11、能力。 为患者自我管理提供支持：自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。7.血压控制目标与评估 血压控制目标普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合

12、并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。 血压控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月9个月血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。8.高血压的转诊对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医

13、院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平在3级；妊娠和哺乳期妇女；发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况；双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；血钾偏低，补钾后效果不明显者；超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；其它难以处理的情况。随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：规律药物治疗23个月，血压仍未达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的严重

14、临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。上级医院向社区转诊：对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。9.工作要求采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压140mmHg和/或舒张压90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊；对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇