管理制度-护理工作制度42页 精品.doc

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1、第三部分 护理工作制度 一、一般工作制度（一）护理部工作制度 1、在主管院长领导下负责全院临床、教学、科研、预防的护理管理工作。 2、制定全院护理工作计划并组织实施，定期总结。 3、不断完善各项工作制度、操作规程、护理质量要求，定期组织检查、考核。 4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划，并组织实施。 5、对各种突发公共卫生事件有预案，并组织落实。 6、全面统筹安排全院护理人员，做好各科护理人员调配和轮转工作，对护士进行有效领导。 7、及时了解各种信息，做好动态管理。 8、定期组织护理行政和业务查房，解决临床护理问题。 9、定期召开护士长会、护士大会、护理部办公会及各种护理专题会。 10、

2、经常对全院医护人员开展护理安全教育，防止医疗事故发生。 11、对护理缺陷有登记、报告制度，及时分析原因，制定改进措施。 12、定期收集、统计各种护理信息数据，并及时上报有关部门。（二）护理工作会议制度1、护理部例会每周一次，由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作要求。护理部主任提出工作重点和任务。2、护士长例会每月一次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3、全院护士

3、大会每年2次，由护理部主任主持，院领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度护理工作，布置明年工作目标及计划，表彰先进集体和个人，护理质量分析，演讲比赛、护理知识和护理技能操作竞赛和文艺演出等。4、病区护理例会每月一次，由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析等。（三）护士长值班制度1、护士长值班由护士长以上护理管理人员担任。2、护士长值班实行24小时在岗制，由护理部统一安排。3、护士长值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。4、护士长值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日

4、手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2）检查夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。（4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。（5）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映夜班各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6）遇有危重病人抢救及术后病人护理有困难

5、时，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护士长值班登记本上做详细记录。（8）认真填写护士长值班登记表，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项和建议。（四）护理人力资源管理制度1、护理人力资源调配方案（1）护理部根据医疗护理业务的不断开展实施对护理人员的动态调整，从而使护理工作量与护

6、士人数有机结合起来。（2）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。（3）护士人力调配依照层级原则实施。当病区出现护理人力资源相对短缺，影响病区正常开展工作时，首先由本病区护士长在本病区内协调解决，病区不能协调解决的，由科护士长在科内协调解决，以保证护理工作的正常运行。（4）当科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部主任提出申请，护理部主任根据人力情况安排机动人员或从其他科室调配，并保证调配人员有相关工作经验，使支援的护士真正发挥作用。（5）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护

7、理人力资源调配方案（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士长、护士必须无条件服从护理部调配。（3）科室二线值班护士和全院护士长作为紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。（4）护理部成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。（5）各科有突发事件时护理人力资源调配方案：科内突发事件应急负责人为护士长，并有后备机动应急人员。护士长和当值应急人员必须保持通讯工具24小时

8、通畅，随叫随到，不得随意调班，并在规定时间内到达现场。各级应急值班人员需明确突发事件的应急流程，以确保应急工作的顺利进行。在节假日期间，各科室必须评估实际情况，合理安排人力资源，保证临床工作的安全。（6）接到护理部应急通知后，护士长和值班护士长应在规定时间内到达现场。（7）护士长外出时应呈报护理部主任，并指定代理护士长职责的人选，代理人员必须保持通讯工具24小时通畅。（8）定期对相关人员进行应急演练和培训，护理部每年组织1次，科室半年1次。（五）护理业务技术档案管理制度1、护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，发表的护理学术论文。各种学习

9、班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括：个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。（2）建立保管制度，平时分卷、分档存放、年终进行分类、分册装订，长期保管。（六）护理

10、科研管理制度1、护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。2、设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。3、护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。4、凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。5、凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。6、重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广

11、。7、护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部发出的论文介绍信后，方可投稿。8、学术论文评定程序：由各科护长审阅后上交护理部复审，盖护理部公章，才可投稿。9、护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，选派优秀论文参加论交流。10、定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。11、护理论文完成要求：护士每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。（七）护理不良事件管理制度 1、护理部应建立护理不良事件报告制度及处理流程。 2、各科室根据本专科特色制定

12、科室应急预案及流程，定期组织演练，有记录。 3、护理部应对发生的护理不良事件进行登记，并保存记录。 4、应定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。5、护理部应定期组织护理质量安全教育。（八）查对制度1、医嘱查对制度 （1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 （4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的

13、医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）备药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药20XX438号

14、文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 （6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3、手术病人查对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相

15、符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要