临床距骨部位解剖血供来源距骨骨折分型影像学表现及治疗措施.docx

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1、临床距骨部位解剖、血供来源、距骨骨折分型、影像学表现及治疗措施距骨骨折在临床中少见，发病率不到全身骨折的0.1-2.5虬由于距骨形状复杂、位置深在暴露困难、血液供应容易受损、超过一半的关节软骨占比限制了内固定的放置、暴力常为高能量，距骨骨折是极具挑战性的。解剖距骨由体部、颈部和头部组成，按照骨折部位可以分为头部（很少见，占所有距骨骨折的2.6-10%）颈部（最常见，占所有距骨骨折的50%）、体部和周围骨折（占比约2096）。距骨位置深，处在踝穴内，下为跟骨，前为舟骨；距骨与周围骨构成多个关节，距骨表面关节软骨覆盖达60虬距骨无肌腱附着，仅通过韧带与周围骨相连。距骨血供来源：47%来自胫后动脉，

2、3696来自胫前动脉，17%来自腓动脉。距骨血供示意图分型距骨颈骨折常用经典的Hawkins分型：I型距骨颈骨折无移位；II型距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位；HI型距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位；IV型距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位。距骨体骨折可采用SnePPen分型：I型骨软骨骨折；II型非粉碎剪切力骨折；In型后结节骨折；W型外侧突骨折；V型粉碎性骨折。距骨头部和周围骨折目前并无相关分型。影像学X片能提供初步的评估。CT常常是必要的，用于制定治疗方案，特别是手术计划。MR1通常不是必须的，可用于明确隐匿性损伤、评估韧带、关节面软骨等损伤。由于暴

3、力为高能量多见，全面的评估是必不可少的一环。事实上,合并其他损伤并不少见，包括踝关节骨折、Pi1on骨折、跟骨骨折等等。治疗对伴有关节脱位的距骨颈骨折应尝试急诊闭合复位，以防止皮肤坏死。闭合手法复位经常是失败的（比如软组织嵌入），麻醉是有益的，理想情况下全身麻醉。膝关节屈曲以放松腓肠肌复合体，足部最大限度跖屈，并对脱位碎片施加轴向牵引下复位。不应反复尝试此操作超过2-3次。如果闭合复位失败，考虑急诊切开复位。对于不稳定的骨折脱位，可使用临时外固定。开放性骨折患者应接受清创术、使用抗生素。绝大部分的距骨骨折需要手术治疗，非手术治疗仅适用于真正无移位稳定骨折。距骨骨折常用的手术入路是前正中、前外侧

4、、后外侧、前内侧、后内侧入路。如有必要进行内踝、腓骨截骨充分暴露距骨。内外侧联合入路对于距骨体或颈伴有至少一侧粉碎的骨折尤其适用，避免复位一侧时对侧张口、旋转。常用的固定方式包括螺钉、钢板。需要注意的是，在粉碎的骨折区域要谨防加压固定导致一侧短缩、对侧张口，最终会导致距骨形状的改变、关节半脱位，对生物力学造成不可忽视的影响。而钢板可以避免加压粉碎骨折，稳定性更好。此外，可吸收螺钉固定可用于软骨合并软骨下骨碎片。前内侧入路暴露距骨头骨折，骨折复位后加压螺钉埋头固定。前外侧入路通过前外侧联合前内侧入路使用微型埋头螺钉固定距骨体骨折。前正中入路，无法看到骨折线延伸至两侧，常用于简单的距骨颈骨折（没有粉碎，移位较小）。近年来不提倡应用，因为可能损伤距骨颈血供后内侧入路，可用于复位和固定距骨体后部骨折和后突骨折,特别是骨折线位于冠状面时内踝截骨后暴露距骨内踝截骨后暴露距骨进行固定。距骨体骨折线位于矢状面而非冠状平面，此时常需要内踝截骨术。钢板放置位置，避开软骨区域。并发症距骨骨折最常见的并发症包括创伤后关节炎和距骨坏死。其他并发症包括畸形愈合、骨不连、感染和软组织坏死。