免疫规划疫苗查漏补种工作评估调查表.docx

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免疫规划疫苗查漏补种工作评估调查表市县（区）乡（镇、街道）村（居委会）调查员2调查时间：年月一日编号儿童姓名出生日期应补剂次数实补剂次数乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗含麻成分疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C流脑甲肝疫苗123123412341211212121合计注：1.调查员对照“入户摸底漏种儿童登记表”和“漏种儿童补种情况登记表”，计算每名儿童的应补种剂次数和实际补种剂次数,并将未补种剂次在相应疫苗剂次的空格处填“J”。2.注明每名儿童每剂次疫苗未完成补种的原因：多剂次补种者；接种禁忌;其它，注明原因。