医疗质量关键环节.docx

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1、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施(一)关键环节1.急危重患者质量安全管理标准及措施1)标准：(1)急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢 救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规 范执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重患者会 诊应在WlO分钟到达现场。(4)急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明 确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确 诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织 相关部门和人员进行讨论分析。(5)紧急手术确定后，应立即开出术前医嘱，1小时 内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科必须及时完成各 项准

2、备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权 限规定指派相应职称的外科医师主刀。(6)急危重患者抢救成功率，80%。(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定 执行。2)措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色 通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实 O(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配 合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必 要的抢救药品和设备。(4)医护人员参加培训，熟练掌握急危重患者的抢救 治疗程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时

3、，逐级报告，必要时组织科间和全 院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准 确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行 时，应加以复核。(8)及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通 报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属 或委托人同意，并签署医疗同意书。(9)及时完成病历书写和记录。(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量 考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执 行。2.手术、围手术期安全管理标准和措施:1)标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)术前小结，大型手术、复杂手术、

4、危重患者、新 开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。(3)择期手术应于手术前一日、急诊手术提前30分 钟通知麻醉手术科(特殊情况除外)，参加手术的医护人员 必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看患者，制定麻醉方案。(5)病历书写按照病历书写规范执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医 疗文书。(7)手术人员安排按照医疗机构手术分级管理办法 标准执行。(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染 相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品 和设备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施：(1

5、)严格执行手术、围术期管理与手术分级管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能 明确诊断，按规定进行术前讨论；并做好各项术前准备工作 ,排除手术禁忌证。(3)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书 及相关医疗文书。(4)提前通知手术相关部门做好手术准备。(5)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作， 爱护组织。(6)麻醉师必须进行麻醉探视。做好麻醉准备、术中 管理、术后管理和随访。(7)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(8)严格执行手术安全核查与手术风险评估制度。(9)严格请示汇报制订手术安排的变动、术中发现异 常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应

6、立即向医务部、业务副院长或院长汇报。(IO)及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病 历中。(11)手术标本必须病检，必要时展示给患者及家属。(12)麻醉师、护士共同护送病员到病房，并做好交接 工作。麻醉医师在24小时内做好随访记录，特殊情况时及 时、多次随访。(13)主管医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关 记录，向值班医生做好床旁交班。(14)病区护理根据医嘱和病情做好护理、治疗和健康 教育、康复指导工作。(15)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量 考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执 行。3.有创诊疗操作安全管理标准和措施1)标准：(1)操作人员必须具有相应资

7、格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染 相关规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施:(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署 同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊 疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理 准备、物质器械、药品、人员等。(5)及时完成相关操作记录；及时告知操作结果交代 注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。4.输血与药物管理安全管理标准和措施1)标准：

8、(1)医务人员必须具有相应资格。(2)输血与用药必须严格掌握适应症。(3)患者及其家属同意，并签字。(4)药品要严格掌握等级权限。(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时 进行病例讨论。(6)完善输血前各项检查。(7)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染 相关规定执行。(8)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署 同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊 疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准 确。(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱

9、执行 时，应加以复核。(6)及时完成病历书写和记录。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量 考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执 行。(二)重点部门L急诊室安全管理标准和措施1)标准：(1)急诊急救人员相对固定(75%),具有必须具有 较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护 士,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。(2)院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟 内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指 定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。(3)急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆) 保证正常状态，能满足院内院前急救需要。(

10、4)病历质量按照病历书写规范执行。(5)各种突发事件参照医院相应突发事件应急预案进 行处理。2)措施：(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、 勇于奉献、救死扶伤的高尚职业情操。加强首诊负责制、岗 位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和 培训。(3)严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。 认真执行急诊技术操作规程。(4)遇重大抢救，应立即上报，应急处置领导小组指 挥抢救。(5)加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险， 及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通 道”组织急

11、救。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量 考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执 行。2.新生儿病房安全管理标准和措施1)标准：(1)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通 风良好。(2)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持 效期和完好。(3)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入 内。新生儿室谢绝参观、探视。(4)病历质量按照病历书写规范执行。(5)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施：(1)室内每日通风换气、进行空气消毒。2)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制 度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴，沐浴

12、盆每日 消毒一次，脸盆专用。(3)工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离 衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。(4)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。(5)新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染 病或有感染可疑时，应当予以隔离。(6)新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、 新生儿性别以便识别。(7)新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。(8)及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗 方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。(9)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考 核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。3.产房安全管理标准和措施1)标准

13、：(1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良 好。(2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期 和完好。医院管理工作制度汇编(中)336(3)产房严格执行24小时值班制。(4)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入 内。谢绝参观、探视。(5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送 回病房。(6)出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、 系腕带、滴眼药等，然后送母婴室。7)病历质量按照病历书写规范执行。(8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴 好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。(9)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施：(1

14、)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班 制度。(2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固 定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。(3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。 产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。(4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和 细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分 娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫 一次，每季度空气培养一次，各种消毒液按规定更换。(5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、 新生儿和出生证等记录。(6)新生

15、儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考 核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。4.内窥镜室安全管理标准和措施1)标准：(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。(3)消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和 传染病防治法等执行。4)检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织 病理检查者以病理报告为准。(5)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2)措施：(1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等)，应争取先做 肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应 视作异常者处理。(2) HbSAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥 镜应