复苏后监护和预测.docx

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1、复苏后监护和预测综述目的：大多数心脏骤停后成功复苏的患者最初处于昏迷 状态，需要在ICU进行机械通气和其他器官支持治疗。对此类患 者治疗的最佳策略的认知在不断更新发展。这篇综述将总结心脏 骤停后监护和预测的关键方面的证据，重点关注可能影响患者生 存和神经预后的可使用参数。最近发现：心脏骤停后昏迷患者动脉血氧和二氧化碳的最佳 指标仍不确定。观察数据相互矛盾，迄今少数随机对照试验未能 显示不同范围的血氧和二氧化碳值对神经损伤生物标志物的影 响。目标温度管理2(TTM-2)试验证明心脏躲停后昏迷患者33 管理与正常温度对照组6个月死亡率无差异。一项关于心脏骤停 后昏迷患者预后预测证据的广泛系统的综述

2、支持了新的预测指 南。摘要：复苏后监护的临床指南最近已经更新，并纳入了所有 支持治疗心脏骤停后的可用的学科内容。至少心脏病患者昏迷后 应严格避免发热。预测必须涉及多模式且应在充分排除干扰因素 后进行。关键词：心脏骤停，冠状动脉造影，复苏后监护，预测，目 标温度管理介绍心脏骤停仍然是一种极具挑战性且普遍存在的临床疾病，仅 在美国和欧洲每年就有60多万人遭受这种疾病的折磨。心脏骤 停被定义为有意义的心脏功能和血流的突然停止，除非立即采取 措施实现自主循环恢复(ROSC),包括对适当的患者进行心肺复苏 (CPR)和除颤，否则心脏骤停都是致命的。虽然总体生存率仍然 很低(最近美国流行病学研究显示出院生

3、存率为11%),但近年来 许多社区的院外心脏骤停(OHCA)生存率被证明有显著改善。在丹 麦，随着广泛实施目击者CPR和自动体外除颤仪(AED)计划，以 休克为首发的停搏患者的30天生存率从2005年的16. 3%增加到 2012年的35. 7%4 o随着初始生存率的提高，第二个挑战出现 了，即复杂的停搏后危重疾病和神经损伤的处理。大多数心脏骤 停后复苏的患者抵达医院时伴有一定程度的神经损伤，许多停搏 后的患者表现出血流动力学损害、代谢紊乱和终末器官损伤，需 要在急诊科和重症监护环境下积极治疗。目前的指南国际复苏联络委员会(ILCoR)高级生命支持(ALS)工作组 2020年的心肺复苏和紧急心

4、血管监护科学与治疗建议(COSTR)国 际共识包括几个复苏后监护主题的综述。美国心脏协会在其2020 年指南以及欧洲复苏委员会(ERC)和欧洲重症监护医学会在其 2021年复苏后监护指南中8采纳了本文中的治疗建议。心脏骤停后的血氧和二氧化碳心脏骤停后昏迷患者动脉氧和二氧化碳值的最佳目标尚不 确定。一些观察性研究已经证明了高氧血症与心脏骤停患者较差 预后之间的关联，但总的来说，观察数据在一定程度上有争议, 因为混淆了病情较重的患者往往被给予更高的吸入氧浓度。最近 两项针对危重患者的低氧与高氧目标的大型随机对照试验(RCT) 包括了心脏骤停后患者的亚组。在第一项随机对照试验中，纳入 的965名Ie

5、U患者中，包含166例疑似缺氧缺血性脑病患者的亚 组。对这一亚组的事后分析显示，在第180天，常规氧疗组的死 亡率较高，且功能预后不佳的趋势不显著。然而，对该亚组调整 基线差异后进行的二次分析显示结果无显著差异。第二项随机对 照试验包括一个332例心脏骤停后患者的亚组，发现低氧组与高 氧组在90天死亡率的主要结局上无差异。一项包括成人心脏骤停后的随机对照试验的患者个体水平 数据Meta分析得出结论，与开放式氧疗相比，保守氧疗在最后 随访时死亡率有统计学意义上的降低，但证据质量很低或极低 12o 一些研究证明了在心脏骤停后昏迷患者中轻度高碳酸血症 与良好的神经预后相关。一项英国病例组合规划数据库

6、(CMPD)的 分析中包括23625例成人院外心脏骤停(OHCA)后气管插管的患者, 证明了低PaO2FiO2比值、低氧血症和低碳酸血症与较高死亡率 之间的关联13。ILCOR对氧合和通气指标数据的系统回顾和 Meta分析包括7项试验和36项观察性研究，但大多数研究没有 达到统计学意义，且受到高风险偏倚限制。个别研究的点估计一般倾向于正常血氧和正常碳酸值。对于 自主循环恢复后的氧合和通气，2020年AHA建议以及 2021ERC-ESICM指南8与2020年ILCOR治疗建议基本一致：(1)我们建议使用纯氧吸入，直到在任何情况下心脏骤停后 自主循环恢复的成人患者动脉血氧饱和度或动脉血氧分压能够

7、 可靠测量为止(弱推荐，极低质量证据)。我们建议在任何情况下都要避免心脏骤停后自主循环恢复 的成人患者出现低氧血症(强推荐，极低质量证据)。我们建议在任何情况下都要避免心脏骤停后自主循环恢复 的成人患者出现高氧血症(弱推荐，低质量证据)。没有足够的证据建议支持或反对在心脏骤停后自主循环恢 复的成人患者中，针对轻度高碳酸血症与正常碳酸血症进行目标 化治疗。我们不建议常规针对心脏骤停后自主循环恢复的成人患者 的低碳酸血症(弱推荐，低质量证据)。心脏骤停后血压心脏骤停后昏迷患者的最佳血压目标尚不明确，但很可能是 因人而异的。维持足够高的平均动脉压(MAP)以维持足够的脑和 冠状动脉灌注的愿望被减少心

8、肌功的需要所抵消，因此需要减少 氧气需求。根据ILCOR总结的证据，2021年ERC-ESICm最佳实践 声明建议避免低血压(MAP0. 5mlkg h)和正常或降低的乳酸值。去年，Skrifvarset等 15在本刊中对该主题的一篇综合性综述中建议，在心脏骤停后患者中，MAP目标值至 少为65-75mmHgo两项研究将心脏骤停后患者随机分为常规(65mmHg) 和较高(80-85至IOOmmHg)MAP目标值组，研究增加脑灌注是否可 以减少低氧缺血性脑损伤并改善功能预后。这些研究所得为中性 结果；然而，一项亚分析显示，在急性心肌梗死后的休克患者中， 与目标MAP为65mmHg的患者相比，目标

9、MAP在80TOonImHg之间 与较小的心肌损伤相关。血压目标研究的潜在局限之一是无法使 治疗医生处于盲态。一组研究人员通过将血压模块偏移10%解决 了这一问题，在一项随机双盲试点试验中，对50名心脏骤停后 患者进行了 65mmHg和72mmHg的MAP比较，结果显示器官损伤的 生物标志物没有差异。冠状动脉血管重建对于ECG上ST段抬高(STE)的心脏骤停后患者立即进行冠状 动脉造影(CAG)已有共识；但对无STE的心脏骤停后患者的最佳 治疗方法存在争议。在一项RCT中，对552例院外心脏骤停后复 苏但ECG没有STE的患者进行即时CAG(随机分组后2小时内)与 延迟血管造影(直到神经系统恢

10、复后)，结果显示90天生存率(主 要目标)无差异。考虑到大约三分之二的非幸存者死于严重神经 损伤或在预测严重神经损伤后停止生命维持治疗(WLST),生存 率可能不是研究早期CAG疗效的最佳目标。然而，在一项亚组研 究中，作者也报道了即时CAG组和延迟CAG组之间的左心室功能 无差异。代表ILCOR对OHCA患者进行常规早期CAG效果的系统回顾 和Meta-分析中（包含3项RCTs和41项观察性研究）。随机数据 显示在对照组和自主循环恢复后早期休克心电图无STE患者亚组 中早期CAG与延迟CAG相比在生存和神经预后良好的生存方面没 有获益。ERCESICM2021年心脏骤停后CAG指南提出：在心

11、脏骤停后恢复自主循环的成人患者中，对于疑似心脏原 因引起ECG有STE时,应进行紧急心导管实验室评估（如有需要， 应立即行PCI）。在院外心脏骤停后恢复自主循环的患者中，即使ECG没有STE, 如果估计有很高的可能性发生急性冠状动脉血管闭塞（例如, 血流动力学和/或心电不稳定），则应考虑进行紧急心导管评估。目标温度管理在过去的20年里，人们对自主循环恢复后的主动体温调节 进行了深入的研究，两项具有里程碑意义的试验显示，当院外心 脏骤停早期休克患者在复苏后12 - 24小时内冷却至33P,生存 率和功能预后均得到改善。但这些温度管理研究的内在挑战在于 其受到样本量小和治疗小组非盲的限制。最近在法

12、国进行的一项 改善神经预后的多中心随机对照试验发现，大队列心脏骤停 （73%OHCA）非早期休克患者分别行33。C和37。C温度管理时（良好 的神经留存为102vs. 5.7%, P= 0. 04）,扩大了停搏后目标温度 管理（TTM）的潜在适应症。虽然院外心脏骤停后温度控制的重要 性已被广泛接受，但温度目标的选择仍然是一个激烈争论的话题。2013年发表的一项跨国随机对照试验（“TTM试验”）表明， 在OHCA患者心脏骤停后24小时行33。C或36。C温度管理（生存率 为50%与52%, P=NS）,结果在统计学上没有区别。来自同一研究 组的TTM2试验后续调查发现，当一组OHCA患者分别行3

13、3。C温度 管理和积极控制发热保持体温低于37. 8。C时（6个月生存率50% 与52%, P=NS）,停搏后6个月结局没有差异。一项儿科停搏后监 护的随机对照试验发现，当患者行33。C或37。C温度管理时，结 果相似，与TTM2的发现一致。目前还没有评估TTM在院内心脏 骤停中作用的随机对照试验完成，这是该领域一个重要知识缺陷。两项关于停搏后结局的大型回顾性研究，或许能有助于调和 这些貌似不同的各种停搏后TTM随机对照试验的结果。美国最近 一项队列研究显示，在有非常严重的心脏骤停后综合征（如休克 或终末器官功能障碍）但没有严重脑水肿或恶性脑电图的患者中， 33的TTM与36的TTM相比，生存

14、率更高。然而，36的TTM 在轻度严重至中度严重疾病患者中与更高的生存率相关。在一项 来自日本的观察性研究中显示，33- 34的TTM与35- 36的 TTM相比，与中度严重心脏骤停综合征组显著提高的良好功能预 后率相关，但在低严重或高严重组中则没有。这些研究表明， 33-34。C的TTM可能对严重缺血缺氧损伤的患者有利（最严重的疾 病除外），而轻度损伤的患者在较常规温度设置值（36。C）下可能 会更好。其他研究表明，院外心脏骤停患者复苏后发热很常见，而且 与不发热相比，与更差的预后相关，这与其他形式脑损伤患者的 数据一致。这表明积极避免发热是停搏后高质量监护的一个重要 组成部分，尽管这还没有

15、在RCT中进行检验。停搏后温度控制的达标时间和持续时间也是热门的研究主 题，因为动物研究表明，更迅速地达到较低的温度和持续较长的 冷却效果会改善预后，并有证据显示脑损伤减轻。一项关于TTM 持续时间的随机对照试验发现，院外心脏骤停后复苏患者在33 温度管理24h与48h相比，结果没有区别。一项大型非随机队列 研究表明，更早的“TTM开始时间”与预后改善相关，提示迅速 开始TTM的重要性。然而，其他试验证据表明，相比在急诊室即 时降温，急诊医务人员在院前急救中及时降温并没有更好地改善 预后。TTM监护的其他方面，包括冷却和复温的速度，TTM方法（例 如基于导管的冷却与表面冷却方法），以及减轻潜在

16、不良反应（如 心动过缓和寒战）都是研究的主题，但没有明确的随机对照试验 证据来指导临床决策。AHA2020的年共识指南与ERC的指南大致相同，总结如下：院外心脏骤停后复苏的患者应接受TTM,选择目标温度为32 至36（,维持至少24小时。早期心脏骤停都应实施TTM。院内心脏骤停后复苏的患者也应接受类似参数的TTM,尽管 支持这一建议的证据要弱得多。不建议在院前急救中常规使用降温。预测使用TTM试验的数据评估2015年ERC-ESICm算法在心脏骤 停后神经预测方面的性能。TTM试验包括一种标准化的预测方法, 以防止过早停止生命维持治疗。在研究的585例患者中， ERC-ESICm算法可靠地预测了较差的预后（特异性100%； 95%CI 98. 8-100）,但最高敏感性（通过从算法中去除GCS-M得分获得） 为42. 5%（95%