心力衰竭护理常规.docx

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1、心力衰竭护理常规【护理评估】1、发病情况了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发病的诱因。询问洋地 黄、利尿剂、抗心律失常药物的使用情况。2、心功能评估询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸困难。若 有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼吸困难的活动类型和轻重程度，如： 步行、爬楼、洗澡等，以帮助判断病人的心功能。3、症状及体征了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质。询问病人是否有夜间睡眠 中憋醒，感觉呼吸费力、垫高枕头或坐位后缓解等现象。对于右心衰的病人, 应注意了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加及身体低垂部 位水肿等情况。4、日常生活形态了解病人的饮食习惯，是否喜爱咸食、腊制品

2、及发酵食品， 是否吸烟，爱喝浓茶，咖啡等；了解病人的睡眠情况及排便情况，是否有便秘； 评估病人的日常活动情况，是否为活动过度导致的心衰。5、心理社会评估长期的疾病折磨和心衰的反复出现,使病人的生活能力降低, 生活上需他人照顾,反复住院治疗造成的经济负担，常使病人陷于焦虑不安、内 疚、恐惧、绝望之中；家属和亲人也可因长期照顾病人而身心疲惫。【护理问题】1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。3、活动无耐力与心排血量下降有关。4、有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、水肿、营养不良有关。5、潜在并发症电解质紊乱、洋地黄中毒。6、知识缺

3、乏与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关。 【护理措施】【一般护理】1、卧位协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位 或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻 心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如 果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿。2、活动与休息根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家 属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体 力劳动。级：适当限制体力活动，轻体力工作和

4、家务劳动不受影响。In级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。IV级：绝对卧床休息，生活由其他人照顾。3、饮食护理：给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。4、限制盐的摄入，限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视病 人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2 3g 钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800 1200mg （Ig盐含钠390mg）；应注 意病人用利尿剂时容易出现低钠，低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。 5、限制水分，严重心衰的病人，24小时的饮水量一般不超过600800ml,应 尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以

5、免增加心脏负担。少食多餐，由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消化食 物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠胀 气会加重病人腹胀不适感。6、忌饱餐，饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化食 物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。7、多食蔬菜及水果，保持大便通畅。心衰时，病人由于卧床休息，活动量减 少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素影响，病人易发 生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可指导病人顺结肠, 直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用手掏出大便，以防用力大 便加重病人心衰或诱发心脏骤停。

6、【专科护理】1、呼吸困难。2、水肿。3、疲倦、乏力 心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧，同 时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积，病人会感到非常疲倦与软弱无力， 经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息， 注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。【并发症的预防及护理】(1)压疮：右心衰和全心衰的病人，由于体循环淤血，身体下垂部位(舐尾 部、会阴部、双下肢)明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由 于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处易 发生压疮，最常见部位为撕尾部、足跟、坐骨节结及两侧骼棘。应协助病人经 常更换体位；嘱病

7、人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床舞柔软、平 整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协助 病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下 组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。(2)血栓性静脉炎：右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床， 血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会 更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以， 心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止 血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，

8、 防止某些药物(如多巴胺)外渗引起静脉炎和局部组织坏死。(3)坠积性肺炎：左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细 血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸 功能减退，不能有效的咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行 有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解 期，指导病人进行呼吸功能锻炼。【健康教育】（I）指导病人积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染（尤其是 呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇 女应避孕。（2）宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜水果；保持大便 畅通，养成定时排便的习惯；戒烟酒。（3）保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免 诱发心衰。建议病人可进行散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏 储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。（4）交代病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。 服用洋地黄者要详细交代病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法；（5）嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及 时来院就诊。