最新湖南省本级协议零售药店申请表.docx

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1、湖南省省本级定点协议零售药店申请表（辣爸当家）零售药店名称经营方式地址邮编开业时间法定代表人联系 电话类型经营范围医保负责人联系电话申请事项办理人联系电话营业执照注册号药品经营许可证号刷卡商户号及终端号连锁 药店 总部 医药 公司 信息名称地址营业执照注册号药品经营许可证号药品经营质量管理规范认证证书 编号及取得时间法定代表人姓名、电话经营药品种类西药医保 西药中成药医保 中成药中药饮片医保 中药饮片工作人员数量总数执业药师从业药师或 其他药师药士营业员其他 工作人员工作人员名单姓名岗位执业药师资格证编号本人签名医疗保险工作人员姓名、电话医疗保险工作人员姓名、电话自愿申请成为湖南省省本级医疗保

2、险协议零售药店，并对 以下事项作出承诺：1 .承诺所提供的资料真实完整。2 .承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内（不足一年 的自开办之日起计算）没有被药监部门行政处罚的记录，且未 发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担 提供虚假材料所造成的一切后果。3 .承诺建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制 度，并安装了规范的零售药店管理系统。申请单 位意见4 .承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险 服务，如有违规行为，将承担相应责任。（单位印章）（法人代表章）经办人签字：申请时间:备注：经营医疗保险药品种数按照国家药品目录中的药品种类为 准，西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的类别计算。