最新：全球哮喘防治创议GINA青少年哮喘管理要点解读.docx

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1、最新：全球哮喘防治创议GINA青少年哮喘管理要点解读支气管哮喘(简称哮喘)是儿童和成人时期最常见的慢性呼吸系统疾病。 青少年是生长发育的关键时期，心理和生理的迅速变化影响青少年哮喘的 管理。全球哮喘防治创议2022 ( GINA 2022 )更新了青少年重症哮喘的 评估和治疗内容，所提及的青少年年龄范围为1218岁1 现对GlNA 2022中与青少年哮喘评估及治疗相关的内容进行解读，为青少年哮喘的 临床诊疗提供参考。1青少年哮喘的疾病负担2019年全球疾病负担数据库指出，10 14岁的哮 喘患病率为4.10% ,患病人数估计为26 308 483例；1519岁的哮喘患 病率为3.00% ,患病

2、人数估计为18 591 623例2 。我国持续性哮喘 控制情况研究发现，1216岁哮喘患儿的未控制率为20.4% ,远高于23 岁患儿的11.9%3 2016年至2020年我国死因监测数据集显示 共328例儿童和青少年死于哮喘 其中1019岁哮喘患者占55.49% 4 L 哮喘和年龄 10岁也是致死性严重过敏反应的危险因素5 。因此，对 于青少年哮喘的诊断和管理仍需更多的关注。2青少年哮喘的诊断与评估GINA 2022强调使用哮喘控制药物对诊断的影 响，进一步完善了诊断流程。准确诊断是哮喘实现良好控制的前提。2.1 青少年哮喘的诊断GINA 2022指出应根据是否接受哮喘控制 治疗选择不同的诊

3、断流程。在未接受哮喘控制治疗的患儿中，初始诊断基 于呼吸道症状的特征表现和可变性呼气气流受限。呼吸道症状的特征表现 也可见于其他呼吸系统疾病，因此初始诊断时应尽可能获得支持哮喘诊断 的可变性呼气气流受限的依据。青少年哮喘患者能够配合进行常规肺功能 测定、支气管舒张试验、呼气峰流速(PEF )监测及气管激发试验以获得 相应的客观证据，判断标准可参考成人哮喘的诊断标准6 。对既往缺 乏充分哮喘诊断依据但已使用控制药物治疗的患儿，应通过客观检查确定 哮喘诊断,诊断流程应根据症状及肺功能情况决定，可参考GINA 2022 中的诊断流程，见表1。研究显示,25%35%曾在初级医疗机构诊断为 哮喘的成人患

4、者其诊断无法得到证实1 O表1 LU史川控制药物治疗的患者确定哮喘的诊断流程 Table 1 Steps for conrnung Ihe diagnosis of asthma in patients already taking controller treatment 目前情况确定哮喘诊断的流程存在呼吸道状和可变的l爱够明雄哮喘诊断.评f占哮喘控制水平及治疗效果 流受限存在砰吸道#状.0无可变停用支气管舒张剂后或在有辩状时重复测量肺功能 的气流受限每次复诊时行支气管舒张试聆.关注FEV1的变化C若无异常,考虑其他诊断着FEVl大于预计值的70%.卜调控制药物的治疗 等级，2 4周后再次评

5、佶,可选择行支气管激发 试验或支气管好张试验力FEVrl小干预计值的70% ,提高碎哨桎制药物的 治疗等级, 3个月后币:新评侪肺功族和呼吸道粕 状若治疗无效.恢殳翎先前的治疗,并考虑我他 诊断的可能存在轻微的呼吸道疔状,肺停用支气管舒张剂后或在行灯状时由曳支气管舒张 功旋正常R无可变的气流试舲,若未见弁南考虑其他诊断受限卜调控制药物的治疗等级,若出现呼吸道#状H.肺碾下降,即可诊断脂喘若在最低等级控制药物的治疗下,症状或肺功能未 加一,可停用控制药物,并密切监测呼吸一症状至 少12个月存在特续的气促和气流受限I调控制药物的治疗等级.3个月后押次评估呼吸道 扉状和肺功能苦治疗无效,恢复至先前治

6、疗等级.进步完善相关-杳,同时需号虑其他诊断可能注:FEVl :第I秒用力呼气容积;“下控制药物等级指减少25% -50%的吸入性糖皮质激素剂盘或停止长效2受体激动剂.门：循爻体拮 抗剂等控制约物治疗 FEV1 ：forced expiratory volume in I MeCUn1 ；XrPPinS down ntn)iler treatment refers* to reducing Ihe inlalel corticosteroid dose by 25% - 50% . or discontinuing nxtru controller ( e. g. I(g-artin , US

7、lMli也 uimI Irukolrime receptor antagnni*) if Iwing usnl2.2 青少年哮喘的评估方法GINA 2022强调在进行症状评估时， 需明确呼吸道症状是由哮喘所致。若青少年哮喘严重程度和肺功能损害程 度不匹配或经规范治疗后仍有反复喘息或咳嗽，需完善胸部影像学和支气 管镜等检查，进行其他疾病或哮喘合并其他疾病的鉴别诊断。与学龄期等 年龄较小的儿童相比，青少年哮喘患者更能够配合呼出气一氧化氮（FeNO ）、第1秒用力呼气容积（FEV1 ）、PEF及诱导痰细胞分类等指 标的检测。FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为青少年哮喘气道炎症 的监测指标及对吸入

8、性糖皮质激素（ICS ）治疗效果的评价指标。连续测 定、动态观察FeNO变化具有较高的临床价值，尽可能在抗炎治疗开始前 或调整治疗方案前测定FeNO的基线水平7-8 o治疗开始时、治疗36 个月后分别测量FEV1 ,确定个人肺功能最佳值，随后定期监测肺功能对 于评估哮喘急性发作的风险极为重要9 。峰流速仪携带方便、操作简 单，青少年哮喘患者居家即可进行自我监测。PEF的变化能够反映哮喘控 制不佳和急性发作的风险10 ,也可用于评估治疗反应,准确记录PEF 能够提高调整治疗的准确性。2.3 青少年哮喘严重程度的评估哮喘严重程度基于对哮喘治疗等 级的回顾性评估。难治性哮喘和重症哮喘的定义已被广为接

9、受，在临床实 践中具有重要意义11。难治性哮喘指接受中等剂量ICS联合用药方案 治疗未能达到良好控制的哮喘。在明确哮喘和共患病的诊断下，改善吸入 器技术、药物依从性、持续接触过敏原或刺激性物质及焦虑、抑郁等因素 后仍不能获得良好控制或下调治疗等级后控制不佳的难治性哮喘可诊断 为重症哮喘12-13 ,如图1所示。轻度哮喘的诊断标准目前尚未达成一致，临床应用不明确，其对后续治疗的指导意义有限。GINA 2022指出 临床工作中应避免轻度哮喘的使用。若在难以避免的情况下使用轻度哮 喘，需提醒患儿轻度哮喘存在急性发作的可能，并强调应用哮喘控制药物的必要性。部分患儿和医师将轻度哮喘理解为处于低风险，无需

10、使用 控制药物治疗的哮喘，这种错误的理解会导致哮喘诊断与治疗的不足。研 究显示,高达30%的哮喘重度急性发作和死亡发生在不经常出现哮喘急性发作的患者中14-15 .1. ,lMT(逢，Z J找哨加0状、 GtI 发行 r 乐&卜N的Wjiu ew. Rfrnu 诡， 中的笈W京 焦、检 M0 ，iArt tftwnMia . Mt. A*1 弓卜哦也 代 MftrrRtitfVV. )rrt,ISUHkrtfc : WW 力“小、4人忤一联【效、致乐 , Aft ilM V !； ti t mu ll ： 4art-*-tmg latM-4gcemt;IOrintuIrd lMdr*al JA

11、R ； Lvy*1njc IvlA-JvwnM ；l.M ：kmt*tnc rnuvarair rvc; ITK ： Irvkitnmr rrrrff Iiv HfFm7bi,；什螂啕Hpirc 1 MJtMlPatnml 4ull In Urtfl Ilhfm IeS aiuirM fant3青少年哮喘的初始治疗及方案调整GINA 2022指出，哮喘管理应以制定 个性化治疗方案和培养哮喘自我管理能力为核心。在制定青少年哮喘治疗 方案的过程中需参考青少年患者的意见，并在评估、治疗及回顾治疗效果 的循环中不断调整。GINA 2022更推荐青少年哮喘患者选择以低剂量ICS-福莫特罗为缓解药 物的治

12、疗方案，并指出青少年哮喘患者均应接受含ICS的控制药物治疗, 以减少急性发作，维持症状控制。低剂量ICS-福莫特罗的作用与短效32 受体激动剂相似，且在缓解症状的同时给予ICS ,能够降低哮喘重度急性 发作的风险。根据青少年哮喘的控制情况，逐步上调或下调控制治疗等级， 可在实现症状控制的同时将急性发作的风险、持续的气流受限及药物的不 良反应降到最低。哮喘控制维持23个月，可下调治疗等级。若症状无法 控制或出现恶化，应评估并纠正影响治疗效果的因素，如吸入技术、依从 性、烟草烟雾、空气污染、共患病等。纠正上述因素后，哮喘仍控制不佳 可上调控制治疗等级。4青少年重症哮喘的管理GINA 2022中青少

13、年难治性哮喘的管理包括明确 哮喘诊断、寻找影响治疗的因素、优化哮喘管理及评价治疗效果，见图1o 重症哮喘的管理涉及表型评估及附加治疗。4.1重症哮喘的表型评估 在重症哮喘的表型评估中，满足下述任 何一项即可考虑为2型炎症性哮喘：（1 ）痰嗜酸性粒细胞百分比0.02 ;（2）血嗜酸性粒细胞计数150L; （ 3 ） FeNO20 ppb ; （ 4 ）长期 暴露于过敏原且血清总IgE水平为30-1 300 ImLo其中，满足（1 ） （3 ）中任何一项可进一步分类为重症嗜酸粒细胞性哮喘；满足（4 ）可分 类为重症过敏性哮喘16。4.2重症哮喘的附加治疗GINA 2022中，青少年重症哮喘的附加

14、治疗包括长效抗胆碱能受体药物（LAMA ）、白三烯受体拮抗剂（LTRA ）、 生物制剂及小剂量口服糖皮质激素（OCS ）治疗。基于成本考虑，在应用 生物制剂前应选择LAMA或LTRA等治疗方案，如图2所示。在中高剂量 ICS-长效02受体激动剂（LABA ）的维持治疗中,加用LAMA能够改善肺功能，降低急性发作的风险，但在生活质量及症状改善上无明确意义17-20 o对于使用ICS-LABA-LAMA联合治疗，但使用的LABA不是 福莫特罗的患儿，缓解药物应为短效2受体激动剂。使用ICS-福莫特罗 -LAMA的患儿其缓解药物可继续使用ICS-福莫特罗。OCS不再是重症哮喘治疗的主要手段，仅在无法选择其他附加治疗或其他附加治疗无效时才 考虑低剂量OCS维持治疗，且在后续调整治疗过程中优先选择减少OCS 的剂量。快优化4n入技术.依从n. M4ifliwI mmtt)OiA 中“彷JHK侠2 一 幡，%*Jf7 A0M. )Nit*k*5 an 依的，？和”1*， 1J Bcc. Ctr.HKeT为恰 -0C3 IftA MWlCSfteaMi W IJiiW的 -aB3o ml. 禺批M *rtHKerr 4 一%小。嘲MFCNE暮。 OISOO L) % AKCFA 国 4M*g匹5* aftt AM.再Z / M49a9) ,IkY 会 mar JM* lf U丁