医院临床部门工作制度.docx

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1、医院临床部门工作制度三十五、急诊工作制度1 .各级各类医疗机构中凡称医院”者，原则上均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊），节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2 .医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3 .急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%,各临床科

2、室应选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作轮换时间不少于6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。4 .医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5 .急诊科（室）实行预检分诊，建立急诊-入院-手术绿色通道畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急会诊。6 .对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的

3、患者应及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。7 .急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理,放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8 .急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接对，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9 .急诊室应设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）.10 .对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条件时可设置急诊科病房、急诊

4、ICU,但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11 .要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12 .急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。三十六、抢救室工作制度1 .抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。2 .一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3 .药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。4 .每班核对

5、一次物品，班班交接，做到账物相符。5 .无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。6 .每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7 .抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8 .每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。三十七、急诊现察室制度1 .不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。2 .急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检查、检验、影像）及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。3 .急诊值班

6、医师早晚各查房一次，重病随时杳房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4 .急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5 .急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。三十八、门诊工作制度1 .医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2 .各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应当与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书

7、写规范的培训。3 .门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员应在上级人员指导下工作，不得独立执业。4 .对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。5 .门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施,对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门）诊治。6 .对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。7 .加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。8 .

8、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。9 .门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接受患者住院治疗。10 .严格执行消毒隔离制回，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。11 .做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。12 .提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。13 .门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者,态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。14 .门诊应保持清

9、洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。15 .门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。16 .对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。17 .根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。三十九处方制度1 .医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2 .执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。3 .药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师

10、更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4 .有关麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权,应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5 .医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。6 .处方内容6.1 前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。6.2 正文：以RP

11、或R（拉丁文ReCiPe请取的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。6.3 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。6.4 急诊处方应当在右上角加盖急字图印，或书写醒目急字。7 .处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8 .医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9 .药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位;容量以升

12、（1）、毫升（m1）为单位；国际单位（IU）、单位（U）;中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位2应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10 .一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年到期登记后由院长或副院长批准销毁。11 .对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12 .药师要对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。13 .药师应

13、当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：13.1 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；13.2 处方用药与临床诊断的相符性；13.3 剂量、用法的正确性；13.4 选用剂型与给药途径的合理性；13.5 是否有重复给药现象；13.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；13.7 其它用药不适宜情况。14 .药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药,合理用药的信息,并给予用药指导。15 .本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。四十.病历书写制度1 .医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病

14、历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。2 .病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。3 .门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明初诊字样。3.3 每次诊察,均应当填写日期，急

15、诊病历应当加填时间。3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。4,住院病历书写的基本要求：1.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。1.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。1.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。1.4 若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。1.5 再次入院者应当写再次入院病历。1.6 患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。1.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载