常州武进区异地就医申报表.docx

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1、武进区基本医疗保险参保人员长期居住外地就医申报表姓名性别出生年月个人编号人员类别身份证号码参加险种职工医疗保险口居民医疗保险口单位名称居住地详细地址邮政编码联系电话审批项目申请异地就医口申请异地变更取消异地就医口最多可选择三家实际居住地医保定点医院1.医院名称（全称）：医院级别：2.医院名称（全称）：医院级别：3.医院名称（全称）：医院级别：驻外原因居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位盖章年月日武进社保中心经办机构盖章年月日说明：1、凭本表方可办理参保异地就医证，并按武进区医疗保险有关规定报销外地医疗费用；2、办理时须提供本人身份证原件及复印件、医保IC卡、居住地派出所证明或暂住证等居住外

2、地证明材料的原件及复印件，一张一寸近期彩照，代办须同时提供代办人身份证。3、在职人员另需提供单位派驻异地工作的证明，机关事业退休人员另需提供养老金发放卡原件及复印件；4、常州武进区异地就医申报表是智遨泊常州人才网根据常州异地就医实际情况整理的申报表。4、办理异地就医证的同时，冻结IC卡在本地的使用；5、异地就医经批准后，原则上半年之内不作变更，且半年后方可取消。6、木表一式三份，一份报区社保中心，一份单位留存，一份参保人员留存。填表人:填表时间:常州市武进区基本医疗保险异地就医告知书异地就医参保人员：为了进一步做好医疗保险异地就医管理工作，以便更好地为您服务，现将异地就医有关事项告知如下：一、

3、申请：长住异地的参保人员和经单位同意在异地定居（一年以上）的退休参保人员，可向区社会保障服务中心提出异地就医申请。申请人办理时须提供武进区基本医疗保险参保人员长期居住外地就医申报表、木人身份证、医保IC卜、居住地派出所证明或暂住证等居住外地证明材料，一张寸照片，代办的须同时提供代办人身份证。在职人员另需提供单位派驻异地工作的证明，机关事业退休人员另需提供养老金发放卡。二、异地就医管理：（D异地就医批准后，医保IC卡在本区定点单位的使用功能自动封锁；（2）异地就医原则上半年之内不作变更，且半年后方可取消；（3）异地就医人员可在当地的医疗保险定点医院中任意选择三家医院作为本人异地就医的定点医院。三

4、、报销医疗费时提供的资料：（1）发生住院医疗费用先由个人垫付，出院后三个月内凭身份证、原始发票、异地就医证、医保病历卡、IC卡、费用清单（加盖医院业务章）、出院小结等资料按武进区医疗保险有关规定进行结算。（2）转往其他医保定点医疗机构就诊发生的医疗费报销时，需提供本人选择的最高等级的定点医疗机构出具的转诊证明（转诊手续一次性有效）或急诊证明。（3）非本人报销医疗费时，需同时提供代理人的身份证。（4）医保结算年度为一个自然年度，当年在定点医疗机构发生的门诊费用须在次年的1-3月到我区社会保障服务中心结算。四、异地就医（职工医保）人员个人账户和门诊特定病种药费补助的使用：在职人员的个人账户和门诊特

5、定病种药费补助按月划拨，可凭IC卡到区社会保障服务中心提取现金；退休人员的个人账户和门诊特定病种药费补助每半年划拨一次（2月和8月），并以现金形式发放至养老金发放卡：机关事业单位、直属企业的退休人员由区社会保障服务中心直接发放，企业退休人员通过养老金发放渠道发放，常州武进区异地就医申报表是智遨泊常州人才网根据常州异地就医实际情况整理的申报表。五、监督管理：参保人员应按本区职工医疗保险规定就医，如实提供报销资料，提供的材料不全、有涂改或姓名与身份证不-致，所发生的医疗费用均不予报销。如发现冒名、伪造报销资料等骗取医保基金行为的，除追回违规费用外，取消异地就医资格，并列入参保人员黑名单。区社会保障服务中心对发生数额较大或有争论的异地就医的医疗费用，必要时经调查核实或医疗专家论证后再予报销。HJW：参保人员或委托人（签名）：常州市武进区社会保障服务中心年月日