风险管理案例分析.docx

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1、风险管理分析案例目录1.背景2008年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表演。在节目表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一盏舞灯，舞灯立即起火。大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩散，人们在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米长的狭窄过道。现场人员发现起火一起涌向出口，使得过道上十分拥挤，造成惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时30分被扑灭。44人死亡，88人受伤，51名伤者被立即送往附近医院救治起火建筑位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架结

2、构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共五层。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室。此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氟化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料聚氨酯隔音棉燃烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没有烧，其他地方也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火灾之所以导致了44人死亡，关键是因为排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是因为线路只有一条，没有安装双线路，

3、所以排烟系统没有发挥作用。加上自动喷淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道的确存在堵塞和较窄的问题，但是原来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只有熟悉内部构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中或随人群，或只知道来时的路，向大门拥去。2 .危险源识别项次危险源描述可能导致的后果演员表演施放烟火天花板着火断电屋顶采用了大量吸音海绵装修海绵燃烧后生成大量的有毒气体排烟系统没安装双路线排烟不畅自动喷淋系统出问题火势没有被及时控制10米长的狭窄过道发生火灾后人员不能及时的撤离消防通道堵塞发生火灾后人员不能及时的撤离只有极少数员工知道安全出口的位置大部分人员未能及

4、时逃出3 .风险评估风险管理的相关量化指标和标准3.1 可能性分级表1极不可能近十年内国内外俱乐部未发生2不太可能近十年内国内外俱乐部偶尔发生3可能性很小国内俱乐部每年偶尔发生4相对可能本俱乐部每年偶尔发生5特别频繁本俱乐部每年发生多次3.2 严重度分级表1人员：没有受伤；可忽略的俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有导致直接损失；设备：没有损失或极少的故障，没有导致直接损失；媒体关注：没有引起媒体关注；公众信心：没有影响到公众信心。2人员：急救受伤，没有残疾，但造成工作延误；轻微的俱乐部营业状况：设备：设备轻微损坏；媒体关注：引起俱乐部所在地媒体关注；公众信心：可能会降低，但公众觉得情况可以接

5、受。3人员：人员受伤，需要住院养护，造成直接损失，没有人员残疾；严重的俱乐部营业状况：安全度显著降低；设备：设备中度损坏，但经过维护可以继续使用，造成直接损失；媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起当地管理部门的关注；公众信心：公开的媒体报告导致公众信心显著降低。4人员：造成人员残疾和严重受伤；特别严重的俱乐部营业状况：安全度大幅度降低，造成俱乐部秩序混乱，带来直接损失，应急程序启动；设备：主要设备损坏，需要长时间的维修才能投入使用；媒体关注：媒体报导引起民航局关注公众信心：公众对俱乐部的的安全性造成怀疑，相当数量的公众不再到俱乐部消费。5人员：造成人员死亡或顾客受伤，公众生命受威胁；灾难性的

6、俱乐部营业状况：安全度严重降低，造成俱乐部关闭数小时，给俱乐部带来严重的直接损失；设备：设备严重损坏，不能继续使用；媒体运行：媒体关注引起公众对俱乐部的问责；公众信心：公众表现出对俱乐部的强烈抵制。3.3 风险度分级评估风险的标准，评估风险的标准用风险度(RISK)表示风险度(RiSk)=可能性(1ike1ihood)X严重度(SeVerity)发生的可能性风险严重度发生的可能性风险严重度可忽略的1轻微的2严重的3特别严重的4灾难性的55特别频繁5101520254一相对可能481216203一可能性很小36912152不太可能2468IO1一极不可能12345根据不同的风险度，俱乐部将风险分

7、为3级风险度措施14低风险，在考虑风险的各种因素后，俱乐部正常运行。59中等风险，俱乐部可以继续运行，但必须采取风险控制措施。10高风险，不可以接受。俱乐部采取对应的控制措施，直至风险降低后才能恢复运行。3.4 危险源安全评价与分析危险源编号可能性严重性风险度可接受程度4312不可接受4312不可接受3412不可接受339风险缓解后可接受3412不可接受248风险缓解后可接受3412不可接受4 .选择风险控制方案危险源：演员表演施放烟火控制措施：在进行表演前，确定表演的安全性，使用合格的道具。剩余风险：可能性：4严重度：3风险度：4X3=12风险是否是可接受的：不可接受控制措施：使用合格道具，

8、并制定应急方案剩余风险：可能性：2严重度：2风险度：2X2=4风险是否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：屋顶采用了大量吸音海绵装修控制措施：减少屋顶吸音海绵的使用量剩余风险：可能性：4严重度：3风险度：43=12风险是否是可接受的：不可接受控制措施：屋顶不使用海绵进行专修剩余风险：可能性：2严重度：3风险度：2X3=6风险是否是可接受的：可接受衍生风险：使用了其它的易燃材料替代了海绵控制措施：俱乐部的装修应符合防火标准，不使用易燃材料剩余风险：可能性：2严重度：2风险度：2X2=4风险是否是可接受的：可接受危险源：排烟系统没安装双路线控制措施：安装双线路排烟系统剩余风险：可能性：3严重度：

9、4风险度：3X4=12风险是否是可接受的：不可接受控制措施：安装双路线排烟系统，并在每天营业前对其进行检查剩余风险：可能性：1严重度：4风险度：1X4=4风险是否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：自动喷淋系统出问题控制措施：每天营业前对自动喷淋系统进行检查剩余风险：可能性：2严重度：2风险度：2X2=4风险是否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：10米长的狭窄过道控制措施：扩宽走廊，使其宽度达到防火间距的要求剩余风险：可能性：3严重度：4风险度：3X4=12风险是否是可接受的：不可接受控制措施：扩宽走廊，同时在走廊安装应急指示灯剩余风险：可能性：2严重度：2风险度：2X2=4风险是否是可

10、接受的：可接受衍生风险：无危险源：消防通道堵塞控制措施：疏通消防通道，不在通道上堆放杂物剩余风险：可能性：2严重度：2风险度：2X2=4风险是否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：只有极少数员工知道安全出口的位置控制措施：对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置剩余风险：可能性：3严重度：4风险度：34=12风险是否是可接受的：不可接受控制措施：对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置，同时在每一个房间都贴一张安全通道的指示图剩余风险：可能性：2严重度：2风险度：2X2=4风险是否是可接受的：可接受衍生风险：无5 .实施风险控制按照要求制定实施计划:1）对于危险源，采取的风险控制措施

11、为在进行表演前，确定表演的安全性,使用合格的道具，并制定应急方案活动开始时间预定结束时间负责人1.练习表演内容，确定安全性表演开始前三个星期表演开始前两个星期表演部经理2.制定应急措施表演开始前21天比亚开始前21天表演部经理3.上报需要采购的道具表演开始前21天表演开始前21天表演部经理4.批准采购表演开始前14天表演开始前14天总经理5.按要求采购材料表演开始前14天表演开始前7天采购部经理2）对于危险源，采取的风险控制措施为俱乐部的装修应符合防火标准，不使用海绵等易燃材料。活动开始时间预定结束时间负责人1.检测装修材料是否符合防火标准装修开始前70天装修开始前60天行政经理2.上报需要采

12、购的装修材料装修开始前60天装修开始前50天行政经理3.批准采购装修开始前50天装修开始前45天总经理4.按要求采购材料.装修开始前45天装修开始前35天采购部经理3）对于危险源，采取的风险控制措施为安装双路线排烟系统，并在每天营业前对其进行检查活动开始时间预定结束时间负责人1.上报安装双路线排烟系统需要采购的材料施工开始前60天施工开始前50天行政经理2.批准采购施工开始前50天施工开始前45天总经理3.按要求采购材料施工开始前45天施工开始前35天采购部经理4.与施工方签订合同施工开始前45天施工开始前35天总经理5.每天营业前对排烟系统进行检查营业前两小时营业前一小时设备维修部经理4）对

13、于危险源，采取的风险控制措施为每天营业前对自动喷淋系统进行检查活动开始时间预定结束时间负责人每天营业前对排烟系统进行检查营业前两小时营业前一小时设备维修部经理5）对于危险源，采取的风险控制措施为扩宽走廊，使其宽度达到防火间距的要求，同时在走廊安装应急指示灯活动开始时间预定结束时间负责人1.上报所需扩宽的走廊宽度及安装应急灯所用材料施工开始前60天施工开始前50天行政经理2.批准采购施工开始前50天施工开始前50天总经理3.按要求采购材料施工开始前45天施工开始前35天采购部经理4.与施工方签订合同施工开始前45天施工开始前35天总经理6）对于危险源，采取的风险控制措施为疏通消防通道，不在通道上堆放杂物活动开始时间预定结束时间负责人清理消防通道上所堆积的杂物营业前三天营业前一天行政经理7）对于危险源，采取的风险控制措施为对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置，同时在每一个房间都贴一张安全通道的指示图活动开始时间预定结束时间负责人1.制定员工安全培训计划培训开始前60天培训开始前50天安全监管部经理2.审批培训计划培训开始前50天培训开始前50天总经理3.对员工进行安全培训员工上岗前15天员工上岗前5天安全监管部经理4.粘贴安全通道指示图培训前45天培训开始前35天安全监管部经理6 .持续监控