2023主动脉瓣反流的干预时机和策略选择完整版.docx

《2023主动脉瓣反流的干预时机和策略选择完整版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023主动脉瓣反流的干预时机和策略选择完整版.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023主动脉瓣反流的干预时机和策略选择（完整版）随着人口老龄化的加剧，主动脉反流（AR）的患病率增高。之前大多数有干预指征的AR患者首选外科主动脉瓣置换术（SAVR）进行治疗，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的飞速发展，越来越多的患者可进行TAVR治疗。然而，此类患者的最佳干预时机和治疗策略尚未明确。那么，该如何选择此类患者的最佳干预时机和治疗策略呢？近日，在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC2023）上,武汉亚心总医院苏晞教授进行的主题为主动脉瓣反流干预时机和策略选择的精彩讲座进行了解答。主动脉瓣反流TAVR治疗的临床需求01瓣膜性心脏病治疗

2、方式的变迁与选择目前来看，外科手术治疗仍然是重度瓣膜病变患者的首选治疗手段，可以有效改善患者症状并延长生存年限。然而,约30%的患者由于高龄且合并其他系统疾病、体质虚弱或残疾等，并不适宜接受常规外科主动脉瓣置换（SAVR）,此类患者或可进行TAVRoTAVR是心脏瓣膜疾病诊治领域的里程碑式进展，该技术的出现促进了心脏瓣膜疾病诊疗技术的不断创新。目前，TAVR已成为外科手术中、高风险的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的常规治疗方式，在AR中的应用也逐渐增多。2023AeC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南推荐：80岁、有症状的严重AS患者或预期寿命10岁的年轻患者,且没有经股动脉TAVR的解剖禁忌证，

3、建议行经股动款TAVR（优于SAVR（4）80岁、1VEF50%、无症状的严重AS患者，且没有经股动脉TAVR解剖禁忌证时，应遵循上述建议、和中针对TAVR和SAVR的相关建议进行决策。A2023ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南推荐：“SAVR和TAV1之间的选择，必须基于心脏团队对临床、解剖和手术因素的仔细评估，权衡每种方法对单个患者的风险和获益。应与患者讨论心脏小组的建议。然后，患者可以做出知情的治疗选择（I,C工SAVR推荐用于手术风险较低的年轻患者（75岁且STS/EuroSCORE75岁）或高危患者（STS/EuroSCOREII8%）或不适合手术的患者使用TAVRoV据个体临

4、床、解剖和手术特点,建议其余患者使用SAVR或TAVR。“不能手术且不适合经股动脉TAVR的患者可考虑非经股动脉TAVRo02主动脉瓣反流的流行病学研究从阜外医院发表的ChinaDVD研究来看单纯的AR患者要多于AS患者。另外，从严重、有症状的瓣膜疾病患者年龄上来看，AR很少有80岁以上患者，可能跟其长期反流导致心功能差、心衰比例高有关。研究提示，AR患者的10年死亡率为34%（每年4.7%如果患者有症状，死亡率将增至每年9.4%如果患者为NYHAIIV级，死亡率将进一步增加至每年24.6%o纳入美国EHR数据库4608例严重症状性AR患者的数据显示接受SAVR患者1年死亡率为9%;未治疗患者

5、1年死亡率为24%,未接受手术的患者死亡率增加2.7倍（p55%且左室收缩末内径（1VESD）50mm的无症状患者，也可考虑进行AVR（A1VEF下降至55%-60%,或左室舒张末内径（1VEDD）增加至65mm的患者,外科手术低危，也可考虑进行AVR（BX该指南认为,SAVR仍是大多数AR患者的标准手术。2023ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南指出，部分有经验的中心或外科高风险的不符合SAVR条件的患者可考虑TAVRoO3TAVR治疗单纯主动脉反流的机遇与挑战A药物治疗：“可暂时缓解非基础疾病的症状（仅对轻度/中度AR有效）；“6个月全因死亡率为23%oA外科手术瓣膜置换：“不适合外科

6、手术的高风险患者；“不愿意进行外科手术的患者；“合并症通常为外科手术禁忌证；“外科手术成熟术者等不足，无法进行外科手术时;Aoff-Iab1e器械治疗：目前使用治疗AS的产品治疗AR具有一定的局限性： 瓣膜定位困难，稳定性偏差，难以靠瓣叶钙化实现锚定； 增加瓣膜栓塞或瓣中瓣风险； 瓣环破裂/瓣周漏潜在风险增加。A获批器械治疗：“经股(J-Va1ve):仓伤较小， 若人体解剂学特征可行，医护人员推荐使用；“经心尖（Tri1ogy）:手术切口创伤大, 不可经股动脉入路时使用， 需更大的输送器尺寸和更长的术后恢复时间。那么，TAVI能否成为单纯AR患者治疗方式的另一个选择？2023ACC/AHA瓣膜

7、性心脏病患者管理指南指出，由于主动脉环和主动脉根部的扩张，以及许多患者缺乏足够的小叶钙化，TAVI治疗孤立性慢性AR具有挑战性。TAVI治疗AR的风险包括经导管瓣膜移位和严重的瓣膜旁漏。TAV1很少可行而且仅适用于精心挑选的严重AR和心衰患者，这些患者的手术风险高，瓣膜钙化和环形大小适合经导管途径。当前TAVR设备在AR患者解剖结构中具有明显的局限性：高度选择患者，并非所有解剖特点都可行;PV1/AI发病率较高;瓣中瓣发生率较高。因此，需要进行AR设备的升级迭代。此外,还应该解决单纯AR患者TAVR治疗瓣架的锚定问题。国产自展瓣膜，治疗单纯AR患者经验分享01自膨胀瓣膜的特点可能比较适合反流T

8、AVR治疗：瓣膜流入端IO-I1mm外裙边，增加了瓣膜与瓣环、左室流出道锚定区的摩擦力，一旦锚定后瓣膜不易滑动；瓣膜流入端轮廓小锥角+高轴向刚度设计，流入端Io-I1mm呈管状，有利于瓣膜与反流患者特殊瓣环和流出道锚定，降低瓣膜下滑风险；瓣膜流入端高密度网孔结构，径向支撑力在底部区域相对较强，但又不是非常硬，在第一个锚定区可以很好的稳定，避免瓣膜移位；瓣架结构、材质特点，轴向刚度递减设计，大瓣膜释放时底边呈桶状,减少下滑移位，同时提前与瓣膜结构接触；导管1:1响应，稳定性较高，能够很精确的完成瓣膜释放。02不是所有的反流都能做，需要合适的主动脉根部结构：瓣环是非常重要的锚定平面，单纯反流患者瓣

9、环普遍偏大，国产有外裙边自展瓣膜底边直径32mm、最小径27-28mm,我们中心将瓣环平均直径上限确定在28mm,压缩比约10-15%;当瓣环直径28mm时，原则上不再考虑国产自展瓣膜的植入，因为存在瓣膜深度下滑的风险；合适的左室流出道，包括流出道直径、长度、是否存在肌性台阶。如果选择左室流出道做为瓣膜接触的第一个锚定平面,我们的经验认为这个区域是手术能否成功的关键，最理想的情况是流出道直径与瓣环直径相差不大,或者平均直径不超过30mm,同时具备至少3-5mm长度提供锚定。CT测量数值非常重要，收缩相和舒张相的相关参数；流出道肌性台阶的存在,在部分病例非常重要，术前需要确定台阶的位置、高度、膜

10、部间隔长度、确定台阶是否可以作为辅助锚定区域；术前、术中确定瓣根（瓣膜与流出道移行区）位置，非常重要尤其是术中，必要时左室造影，避免起始偏低；窦管交界或者升主动脉需提供至少1个锚定平面，在瓣环上40mm以内的结构中，需要至少1个平面直径小于所选择瓣膜花冠处直径，考虑到瓣膜不一定完全同轴，一般情况下升主动脉距瓣环40mm高度以内,直径不超过45mm。03释放技巧：起始位置一般都是真正的零位，不是虚拟瓣环，术中确定瓣根（瓣膜与流出道移行区）位置，选择左右窦融合和无窦低位的投照角度，充分暴露流出道；先慢后快。在瓣膜底边没有锚定住流出道以前，快速起搏，缓慢释放,造影确定瓣架位置；一旦瓣膜底部锚定住流出道，根据瓣架形态、体位造影、超声结果、快速判断瓣位置和锚定能力，持续起搏一次性完全释放瓣膜，当窦管交界或者升主动脉锚定住后瓣膜不易移动。释放全程起搏，术后是否起搏根据术中情况确定。