2023年医疗保障工作总结及2023年工作谋划.docx

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1、2023年医疗保障工作总结及2023年工作谋划今年以来，XX县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，对照全县重点工作任务和各级医疗保障重点工作，以创新医保治理为主线，以全面落实医保惠民政策为抓手，聚焦医保脱贫攻坚成果巩固拓展、政策落实、疫情防控“三篇文章”,不断提高保障水平和服务能力，推动全县医保工作取得了阶段性成效。一、2023年工作开展情况(-)坚持精准施策，巩固拓展脱贫成果。一是紧抓重点人群，落实参保资助动态清零。按照市、县防止返贫监测和帮扶工作会议精神，突出行业主业主责，进一步健全巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全因病致贫返贫监测预警机制,抓促推动医疗保障脱贫攻坚成果巩固工作中存在的各

2、类困难和问题。紧盯乡村振兴、特殊人群、重大病患者，实行科级干部包抓乡镇责任制，由X名科级干部包抓XX个乡镇，督促参保资助动态清零。全县已脱贫人口、监测对象、特困供养、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象共计XX人，实现本地参保XX人,异地参保XX人，无法参保XX人，农村低收入人群实现参保按照“就高不就低”和不重复资助原则，累计资助农村低收入人群XX人、XX万元，确保了社会弱势群体应参尽参，应保尽保。二是依托数据平台，及时排查处置监测预警。立足行业实际,进一步完善医保领域防贫动态监测预警即时报告处置机制，充分利用全市防贫动态监测预警和帮扶管理系统，对照“两不愁三保障和防贫监测预警行业指标，落实科级干

3、部带班，专人负责,实行全天动态监测预警数据，先后处置预警信息XX条。加强与相关部门的协调沟通，通过大数据对比筛选，先后向民政、乡村振兴部门，推送三类监测对象单次住院个人自付超过XX元以上人员X人，农村居民个人自付超过XX元以上XX人，协助落实各项兜底保障政策，从源头上防止困难群众“因病致贫、因病返贫”的风险。三是结合乡村振兴，巩固拓展医疗保障机制。积极采取措施,全面保障定点医疗机构“一站式”结算、“先看病后付费”工作开展，先后向定点医疗机构拨付医保待遇预付金XX万元，审核拨付采购周转金XX万元，拨付结余留用资金XX万元，前置和下放经办事项，简化办事流程，支持医院落实“先看病、后付费、“一站式”

4、结报工作，全县XX家定点医院全部落实了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，XX家村卫生室全部实现门诊费用即时结报服务。四是紧盯成效巩固，强化医保待遇落实。以“十聚焦十到位”为目标，以农村低收入人群为重点，坚持反馈问题整改清零，积极开展医保业务大比武和关爱行动，进一步优化医疗保障服务举措，持续增强农村低收入人群和重病患者抗风险能力，缓解特殊困难群体因病致贫、因病返贫的问题，助力全县乡村振兴。截至9月底，累计保障农村住院低收入人口XX人、XX万元，大病保险累计保障XX人次、XX万元，医疗救助累计保障XX人次、XX万元，三重保障比例达到了XX%。农村低收入人口纳入门诊慢特病XX人，累计保

5、障XX人次、XX万元，门诊“两病”纳入XX人次，累计保障XX人次、XX万元。(-)紧盯服务提升，方便群众办事。结合“两型”机关创建和医保经办“规范年”建设，坚持业务融合、提升效能、方便群众的原则，持续优化经办服务流程、前置和下放业务，通过“阳光公示码”、“XX医保”公众号等载体，主动公开办事流程，进一步简化异地就医备案和结算手续，在落实5种门诊慢特病异地直接结算的基础上，根据异地患者就医需求，尝试其他门诊慢特病进行异地直接结算，为进一步开展异地直接结算进行了探索。全县落实医保经办窗口共计XX个，全力推广“不见面”办、网上办、线上办等经办方式，推进“一站式”结算，落实先诊疗后付费等便民服务，实现

6、了医保业务“一窗受理”“一网通办”。组织开展了全县定点医疗机构协议执行半年督查考核评价，并在全县进行了通报，督促医疗机构全面提升服务质量。积极拓宽参保缴费渠道，推广手机APP、微信、支付宝等便捷缴费方式，方便群众参保缴费，同时协调县内各银行网点设立人工缴费窗口，解决老年人缴费不便问题。(三)突出待遇保障，政策落实有力有效。一是积极动员全民参保。参保是待遇保障的前提，通过协调县、乡、村三级力量配合推进、宣传动员、资助参保、包乡驻村等措施，积极推动全民参保计划落实，打好医保待遇保障的基础。2023年累计参保XX人，其中城乡居民参保XX人（本地参保XX人、异地参保XX人）参保率XX%,城镇职工参保X

7、X人，参保率xx%O2023年城乡居民参保任务已完成XX%以上。二是全面落实保障政策。坚持以人民健康为中心，积极贯彻落实医保待遇清单实施细则，全力实现基本医保主体保障功能,大病保险补充减负功能，医疗救助托底保障功能。截至9月底,城乡居民基本医保累计保障住院XX人次、XX万元、大病保险累计保障XX人次、XX万元，医疗救助累计救助XX人次、XX万元；城镇职工基本医保住院累计保障XX人次、XX万元，补充保险累计保障XX人次、XX万元。城乡居民慢特病累计新增认定和维护XX人,累计保障XX人次、XX万元；城镇职工累计认定和维护XX人，累计保障XX万元，门诊“两病”患者累计保障XX人次、XX万元。三是做好

8、疫情防控保障。按照“两个确保”工作要求，严格落实疫情防控待遇保障政策，积极协调落实新冠疫苗款和接种费用，累计申请拨付疫苗接种费XX万元，根据政策变化及时调整新冠病毒核酸检测价格，督促医疗机构依据疫情形势，做好核酸检测试剂及耗材采购储备工作，做好保障疫情防控工作。（四）围绕规范就医，政策宣传家喻户晓。围绕群众就医报销，突出通俗、精准、贴心三个实效要点，以群众能记住、能听懂、能理解、会办理“三能一会”为目标，利用“XX医保”“XX发布微信公众号等新兴媒体，结合群众现实看病就医鲜活事例,多渠道、多层次宣传医疗保障法规政策，提高群众的政策知晓率,拍摄宣传小抖音1期，印制发放宣传彩页X万份、典型案例选编

9、XX本，在人口集聚地张贴宣传海报XX张，推送国家、省、市医保局公众号、网站政策信息及视频XX多（次），制作美篇4期，报送各类信息XX条，市、县网站、官方公众号采用XX条（次），在“中国医疗保障”网站刊登稿件X篇，X人在“xx省医保基金监管集中宣传月活动征文比赛”中荣获三等奖。同时，结合去年各级巩固医保脱贫攻坚成效考核考评反馈问题整改，以区块化、网格化形式，对县、乡、村医保经办、医护人员、驻村干部医保政策开展集中培训宣讲XX多场（次），开展进村入户面对面宣传2次，真正做到了政策普及到村、政策宣传到户、政策知晓到人，确保群众在就医报销过程中知政策、懂政策。（五）着眼风险防控，不断完善监管体系。进一

10、步健全内部管理和医保基金预算编制、管理、运行分析、风险防控等制度,充分发挥局依法行政工作领导小组和案件审理委员会作用，形成了“事前提醒、事中预警、事后审核、违法必究”的监管体系。聚合监管力量，充分运用系统数据监控、群众举报线索查处、资料审核、协议管理、邀请社会监督员全程参与、部门联防联查等措施,开展打击欺诈骗保专项行动X次,检查医药机构XX家（次）,暂停违规参保人员医保待遇X人，配合处置市上飞行检查反馈问题医疗机构X家，追还基金XX万元，行政处罚XX万元，约谈定点医药机构XX家，暂停服务并落实整改X家，做到基金监管不留死角，营造了风清气正的行业氛围。建立健全药品“购、存、销”全流程记录管理制度

11、，县内XX家定点医院和XX家村卫生室全部落实了药品网上采购和备案采购制度，有效降低了患者用药负担，保障了医疗机构临床用药需求。（六）基于强基固本，医保制度持续深化。进一步完善职工补充医疗保险制度，持续巩固拓展城乡居民基本医保市级统筹成效，进一步健全完善了重特大疾病医疗保险和救助制度，协调相关部门配合，积极推动依申请医疗救助工作，宣传推广职工门诊共济相关政策，按照时间节点，抓促落实我县城镇职工医保市级统筹，强化三重制度综合保障功能。截至目前，我县已全面完成城镇职工市级统筹工作，实现方案提出的“六统一”政策要求,上解基金XX万元。组织干部研究化解了总额预付、单病种付费、日间手术等支付方式运行中的堵

12、点、难点问题，积极在县内推进“日间手术”、“按床付费”、“日间诊疗”等付费工作，进一步完善付费方式，构建多元化复合型医保支付新机制。研究制定XX县DRG支付方式改革三年行动改革实施细则，抓促提升了XX县人民医院DRG实际付费工作，完善DRG付费下的医保监管体系，持续开展医保信息系统贯标工作，及时动员乡村干部配合，逐村逐户指导激活医保电子凭证，激活率达到了XX%。二、存在的问题总之，今年以来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，但与上级部门的工作要求和广大人民群众对医疗保障的期盼相比还有一定差距，也面临很多困难和问题。主要表现在：一是参保征收扩面难度大。个人缴费部分连年提标，群众普遍比较抵触

13、，反映较为强烈，给参保扩面征收带来极大压力。二是工作力量和专业构成不够合理。我局属于整合组建的政府部门、在组建过程中整合了多部门相关业务，众多业务未转隶工作人员，造成目前医保工作力量不足，工作人员年龄普遍偏大,医疗专业人才严重紧缺，对工作造成了极大影响。三是基金监管难度不断加大，随着社会进步，围猎医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难,加之县一级技术手段不足，医疗等专业人才匮乏，基金监管压力凸显。三、2023年工作打算2023年，我们将严格按照县委、县政府工作部署，对照市医疗保障工作要点和脱贫攻坚成效巩固拓展相关任务，严格落实相关医疗保障政策，狠抓落实，持续推进医保制度

14、改革，巩固医保脱贫成果，做实做好便民服务工作，不断推动我县医保工作取得新突破、再上新台阶,重点要抓好五方面的工作：一是坚持党建引领，持续推进行风建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦群众急难愁盼问题，紧扣医保工作职能，坚持标本兼治、注重治本，改进工作作风，强化责任担当，解决医保工作中存在的各类问题，持续推进医保行风好转。二是深化付费改革，持续完善医保制度。优化医保总额预算管理下的多元复合式支付方式,进一步推进XX县人民医院DRG付费工作，提升病案质控水平，确保规范运行。抓好XX县中医院DRG付费测试和实际付费工作，推进集中带量采购工作，确保药品和医用耗材带量采购制度化、常态化。全

15、面落实城镇职工医保市级统筹工作任务及政策调整，完善、规范城乡居民和城镇职工门诊保障机制和多层次医疗保险体系，提升医疗保障水平。三是巩固脱贫成效，持续服务乡村建设。持续推进低收入人口“全参保”“全资助”政策落实，有效落实三重制度综合保障政策，强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，坚持常态化做好疫情防控医疗保障，助力疫情防控和复工复产工作，巩固拓展脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。四是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围内宣传解读一条例、两办法等相关法律法规，深入推进医疗保障法治建设。充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系，运用

16、部门联查联防，开展“三假”专项整治，加强药品和医用耗材监管，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,加大典型案件曝光力度，进一步规范医保基金的使用。五是规范落实政策，持续提升服务水平。深化“放管服”改革，持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善制度体系。全面落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病认定和报销,抓促落实好医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，持续优化“不见面办、网上办、电话办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。六是拓宽宣传渠道，持续推动宣传扩面。继续加大政策宣传力度，坚持新兴媒体与传统主流媒体和社会载体相结合的宣传方式，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应，通过门户网站、微博、微信、短视频（抖音）、云直播等载体，多角度、多渠道、多形态及时跟进宣传，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策。