2023欧洲糖尿病饮食管理循证建议EASDDNSG全文.docx

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1、2023欧洲糖尿病饮食管理循证建议EASD-DNSg（全文）摘要糖尿病管理依赖于有效的循证建议，这些建议可为个人提供信息并增强其管理健康的能力。除了糖尿病管理的其他重要手段外，饮食建议还具有改善血糖水平、降低糖尿病并发症风险和改善健康相关生活质量的潜力。本文更新2004年糖尿病营养管理建议，为卫生专业人员提供了循证指南，为与患者讨论糖尿病管理（括2型糖尿病预防和缓解）提供参考。为提供这一更新，委托对关键主题进行了新的系统综述和荟萃分析，并利用了现有的更广泛的证据。加强并扩展了先前的建议，纳入了与饮食模式、环境可持续性、食品加工、患者支持和2型糖尿病缓解相关的建议。采用GRADE方法，根据委托和

2、确定的系统审查的结果，确定每项建议的证据确定性。发现表明：一系列食物和饮食模式适合糖尿病管理，对糖尿病患者的主要建议与对普通人群的建议基本相似。重要信息是要食用加工程度最低的植物性食物，如全谷物、蔬菜、全水果、豆类、坚果、种子和非氢化非热带植物油，同时尽量减少食用红肉和加工肉、钠、含糖饮料和精制谷物。更新后的建议反映了当前的证据基础，如果得到遵守，将改善患者结局。介绍糖尿病管理(包括2型糖尿病的预防和缓解)依赖于有效的循证建议，这些建议可为个人提供信息并增强其管理健康的能力。精心设计的饮食建议和营养治疗对于提高预期寿命和质量至关重要。然而，大量可用的营养信息质量参差不齐，在最佳方法方面引发争议

3、，并可能混淆糖尿病患者和医疗专业人员。这些针对糖尿病管理的新饮食建议由欧洲糖尿病研究协会(EASD)的糖尿病和营养研究小组(DNSG/DiabetesandNutritionStudyGroUP)制定。这些建议以简短的章节介绍，通常依靠详细的预先公布的系统审查和荟萃分析，这些审查和分析是由DNSG委托的，并由具有相关专门知识的独立小组进行。这些建议是在DNSG内部进行陈述和广泛讨论后最终确定的。它们是为治疗糖尿病并为其提供建议的医疗专业人员(包括接受过或未接受过饮食培训的人员)设计的，取代了先前的推荐口。重要的是要了解，饮食建议的撰写是为了提供可能有益于大多数糖尿病人的指导。它们构成了营养治疗

4、的起点，所有糖尿病人都需要并理应获得营养治疗。为每位患者取得最佳效果还取决于医疗专业人员的培训和人际交往技能。由于很少有人能够对其生活方式做出突然、永久或根本性的改变,因此医疗专业人员必须判断并与患者讨论如何应用这些建议，以便为每个糖尿病患者获得最大获益。本文旨在就2型糖尿病预防和糖尿病管理的宏量营养素、食物、饮食模式和更广泛的生活方式提供循证建议和评论。关于常量营养素和体重的建议，主要来自与糖尿病患者相关的证据。营养建议需要在人们饮食的背景下应用，因此关于糖尿病预防、食物、饮食模式和生活方式的建议来自包括糖尿病患者在内的更广泛的人群。有关这些建议的详细发展情况，请参阅电子补充材料（ESM）连

5、同AGREE报告清单2。本文使用了GRADE方法，根据委托进行的系统审查的结果，对每项建议的证据确定性进行了评论。确定性与观察到的效应的一致性有关，而不是该效应的大小。每一项建议都被评为e）极低、洸极低、。中等高Z随着新的研究证据的出现，极低的确定性最有可能随着时间的推移而改变。证据的确定性决定了建议的措辞。然而，鉴于所提建议的多样性，措辞存在一定的不同。不应孤立地考虑建议。被视为具有有益属性（如低能量含量）的加工食品和复合食品，只有在它们的整体组成与膳食纤维、糖、饱和脂肪和蛋白质的推荐值一致时，才应予以推荐。这些建议不包括与对营养建议有重要意义的其他几个主题相关的建议，如将膳食钠减少至200

6、0mg以下，因为其他地方已充分涵盖这些建议3。专家组认为，这些饮食建议反映了当前的证据基础，并将继续更新。预防2型糖尿病推荐超重/肥胖人群面临着更高的2型糖尿病风险，应通过高强度生活方式干预（包括限制热量饮食和增加体育活动等），将体重减轻至少5%o局）适合自身情况的热量摄入和体力活动，推荐用于确保减重后能够长期维持。高推荐低风险健康生活方式，如健康饮食（地中海、北欧、素食饮食模式等）,定期锻炼,避免超重/肥胖,不吸烟。中评论2型糖尿病预防的建议基于随机对照试验（RCT）的荟萃分析456,7,以及与糖尿病预防相关的更广泛证据，包括前瞻性队列研究的进一步系统综述和荟萃分析8,9,10,以及生活方式

7、强化干预的大型个体RcTSrM/2/3,14。2型糖尿病在全球范围内的患病率正在上升。据估计，20-79岁的成年人中有5.37亿人患有糖尿病，其中大部分为2型糖尿病15o需要针对高危个人和一般人群的战略，以遏制2型糖尿病到2045年预计增长到7.83亿的趋势15。为此,DNSG大力强调区域和全国卫生政策活动在遏制2型糖尿病流行病方面的整体作用和重要性16,并鼓励在欧洲和全世界建立预防2型糖尿病的方案。改变生活方式是2型糖尿病预防的基石。在几项具有里程碑意义的RCT中，对超重或肥胖且具有风险表型的不同种族群体(主要是糖耐量异常者UGT)的强化生活方式干预进行了评估4。这些干预措施旨在通过脂肪适中

8、、饱和脂肪含量低、膳食纤维、全谷物、水果、蔬菜和豆类含量高的能量受限健康饮食模式以及增加体育活动,使体重减轻5-7%o饮食改变和增加体力活动相结合又寸于持续减重和将2型糖尿病发病率风险降低达53%至关重要4。仅通过体育活动减重的效果并不普遍。强化生活方式干预有一个重要的长期影响。即使在随访30年后，大庆IGT和糖尿病研究(DaQingIGTandDiabetesStudy)的干预后随访仍显示出对降低2型糖尿病、微血管并发症、总心血管疾病(CVD)、心血管死亡率和全因死亡率的有益作用11。糖尿病预防计划结果研究(DiabetesPreventionProgramOutcomestudy)中报告了

9、类似的长期干预后获益，在15年随访时2型糖尿病和微血管并发症(仅限于女性和未患糖尿病的患者)减少13,同样,芬兰糖尿病预防研究(FinnishDiabetesPreventionStudy)z在一项长达干预后10年的分组分析中，13年时2型糖尿病减少,早期视网膜病变减少12,17。前述第一个推荐的效能来自于这些显著的发现和长期随访。尽管2型糖尿病的流行明显是随着超重和肥胖的增加而增加，但2型糖尿病的详细表型和基因型具有异质性，没有长期预防试验检验过不同表型或基因型组中的生活方式干预效果,也没有根据2型糖尿病的表型或遗传倾向比较不同的饮食模式。然而，从预防试验的事后分析中有提示性证据表明，生活方

10、式的改变可以克服2型糖尿病风险的遗传可变性18。在初级医疗保健环境中为2型糖尿病高危人群进行的几项实施试验，往往证实了从对照试验中获得的结果口9,20无论基因型或表型如何,生活方式改变都会有效降低2型糖尿病。在大型前瞻性队列研究的综合研究和predimed试验中，其他不以体重减轻为主要目标的饮食模式和基于食物的方法也与2型糖尿病风险降低相关。这些包括：地中海饮食模式4,21,北欧饮食模式素食饮食模式22富含蔬菜和水果的饮食9,全谷物饮食8,23纤维饮食8,低血糖指数/负荷饮食10。在观察性研究中，三种或三种以上与健康相关的低风险生活方式行为的组合，包括保持健康的体重、定期体育活动、戒烟或戒烟以

11、及不饮酒-少量饮酒（注意不建议以任何水平饮酒24,25,26）与2型糖尿病风险降低近80%相关。大型前瞻性队列研究的汇总分析揭示了呈反比的线性剂量反应梯度,其中每种低风险生活方式行为的加入降低了2型糖尿病背景风险不同的个体的2型糖尿病风险7。糖尿病管理中的能量平衡和体重管理推荐超重/肥胖的糖尿病患者应寻求专业建议，以实现体重减轻并长期维持。局在专业人员指导下，患者可以选择任何适合自己的减重饮食计划和饮食模式，只要饮食建议有合理出处。高营养搭配合理的低热量产品，可以暂时用于完全饮食替代来诱导减重，或每天替代1-2餐。代替1餐/天或3-6餐/周也可以用于减重后的长期体重维持。中生酮饮食，无论是高比

12、例碳水或低比例碳水，均不推荐用于减重。局在专业人员指导下，患者可进行低热量全膳食替代计划（如840kca1/d,持续12-20周），并伴随降血糖和抗高血压药物的调整,以实现体重减轻10%-15%或更高的目标，进而实现2型糖尿病的缓解。高推荐由训练有素的卫生专业人员提供低能量全膳食替代计划（如3500kJ/天840kca1/天,持续12-20周），并仔细调整降血糖和抗高血压药物,以提供足够的体重减轻（10-15%或更高的体重）,从而诱导2型糖尿病的缓解。减重后，建议长期低强度的减重支持。高评论这些关于体重和体重减轻的建议得到了已发表的系统性综述的支持，这些综述旨在为DNSG提供参考27,28以及

13、与糖尿病患者体重管理相关的更广泛证据。身体功能和维持需要来自脂肪、碳水化合物和蛋白质的持续但可变的能量供应29,30,或者直接在从膳食中吸收之后，或者从过剩到立即进餐时间需要的能量中吸收，作为脂肪储存在脂肪组织中29。过量储存的能量和年龄是2型糖尿病发生的主要驱动力31随着人群体重增长更快且肥胖年龄更小，诊断为2型糖尿病的年龄下降，而诊断时身体脂肪和体重指数（BMI）上升32,33,34。体重增加和肥胖介导的代谢疾病发展背后的关键特征似乎是异位脂肪的积聚，推测是通过遗传和/或表观遗传机制35,存在于重要器官（如肝脏和胰腺）中从而损害其功能36。当BM1相对较低时，在BMI相似的组中，腰围较高（

14、94cm男性，80cm女性）表明异位脂肪积聚增加和2型糖尿病风险37,38。诱发2型糖尿病所需的体重增加量因人而异，但亚洲人和Indigenous比欧洲人体重小39。大量一致的证据表明，主动或治疗性减重可降低2型糖尿病患者的血糖,还可改善大多数其他主要心脏代谢风险因素（血压、血脂水平和炎症）40,41。临床指南一直主张，在引入药物治疗之前，通过使用健康、营养全面的饮食和促进身体活动来减轻和维持体重是2型糖尿病管理的基础42,43。体重减轻可改善心脏代谢风险并减少药物负荷。最近已经很清楚，至少在2型糖尿病诊断后早期，显著的体重减轻可以逆转肝脏和胰腺中异位脂肪的积聚，并可靠地产生2型糖尿病的缓解（

15、恢复非糖尿病时HbA1c,不服用降糖药物）27,360自诊断后6年内，超过80%的2型糖尿病患者可通过减重15kg实现缓解44,45。诊断后，缓解的可能性随着时间的推移而降低但对于某些个体而言在10-20年后仍有可能46。当持续消耗的能量比摄入的能量少时，体重减轻不可避免地发生30,47。能量失衡越大，体重下降越快。随着体重的下降，代谢率也略有下降。体力活动的持续增加可促进能量消耗，但个人通常必须消耗比先前消耗的能量更少的食物来维持体重减轻47。许多类型的饮食可以成功地用于减少能量摄入和产生体重减轻27。体重管理饮食通常排除或最小化一种常量营养素或食物组的摄入，同时避免来自其他饮食来源的能量摄入的补偿性增加。其他减重饮食侧重于减少份量,或试图增加饱腹感和饱胀感。对已发表的研究荟萃分析进行系统的伞式综述，比较2型糖尿病患者用于体重管理的低能量饮食，并不支持任何特定的减重饮食优于其他饮食（如低碳水化合物、高蛋白、低血糖指数、地中海式、高单不饱和脂肪酸MUFA或素食）27。该证据表明，各种减重饮食可与2型糖尿病同等有效地用于体重管理，前提是可遵循这些饮食并符合蛋白质、脂肪、微量营养素和纤维摄入量的建议。有证据表明，与自行管理的以食物为基础的减重饮食的结果相比，使用全膳食替代