养老机构服务合同补充协议书.docx

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1、养老机构服务合同补充协议书甲方（养老机构）：乙方（入住老年人）：乙方监护人：丙方：基于：甲方、乙方、乙方监护人、丙方于年月日签订养老机构服务合同（下称原合同），经各方协商一致，共同签署本补充协议书并增加下述条款（本补充协议条款与原合同对应，未增加条款以原合同为准）。第一条服务地点与服务设旅1.5乙方须符合下列条件方可办理入住手续；乙方无影响入住的精神类疾病、无传染性疾病、无不适和接受服务、无不符合原合同、本补充协议书及相关附件的约定条件的。第二条服务内容2.4乙方在入住前及入住每满一年，均应自行前往二级以上医院进行健康体检，并将体检报告提供给甲方备案。乙方、乙方监护人、丙方应对体验报告及其所提

2、供的所有资料的真实性、有效性、完整性负责。第三条收费标准及费用的支付3.3备用金（本补充协议书中有备用金约定的适用本条，无备用金约定的不适用本条。3.3.1 乙方、乙方监护人或丙方自愿申请于原合同签订当日一次性交纳人民币元（大写：）备用金。备用金不计利息，在协议终止后一次性无息返还。备用金用于紧急及临时情况。若备用金因使用出现不足的，乙方、乙方监护人或丙方须于15日内补交。3.3.2 入住期间，乙方、乙方监护人、丙方要求增加备用金的，则增加备用金当日即享受优惠；如乙方、乙方监护人、丙方要求减少备用金的或非因甲方原因导致备用金提前退还的。则减少或退还备用金当日即按新优惠执行。账户信息：账户名称：

3、账户号：缺一行字乙方、乙方监护人、丙方退款账户：开户行：退款人姓名：退款人电话：乙方、乙方监护人、丙方权可向甲方指定账户打款，甲方账户如有变更，以甲方通知为准。合同终止或解除后，甲方向乙方、乙方监护人、丙方的上述退款账户返还应退款项，退款成功之日，即视为甲方完成退款义务。如届时乙方、乙方监护人、丙方需变更退款账户，应缺几个字配合甲方提供相应手续（包括但不限于情况说明、退款申请书等），如因乙方，乙方监护人、丙方变更账户未通知甲方等原因造成的任何损失，应由其自行承担。如乙方，、乙方监护人、丙方在合同期内调整至甲方关联养老机构，乙方、乙方监护人、丙方在发生该情形时，不可撤销授权甲方将乙方、乙方监护人

4、、丙方已支付的所有费用转账至调整后的养老机构账户，转账之日即视为甲方完成退款义务。第五条甲方的权利、义务。5.1.5 甲方不提供乙方贵重物品的保管服务，乙方不应将贵重物品带入甲方。对乙方财物的遗失，甲方协助查找，但不承担任何的赔偿责任。5.1.6 甲方有权根据国家社会福利行政主管部门的相关规定和市场物价及人工成本等情况调整收费标准，但应提前一个月通知乙方、乙方监护人、丙方。5.1.7 甲方有权根据实际经营需要及乙方入住情况主动调整乙方房间，乙方、乙方监护人、丙方拒绝调整房间的，甲方有权解除合同，并要求乙方及时搬离。5.1.8 对于乙方、乙方监护人、丙方提出的查阅复制乙方的健康状况、费用支出、记

5、录材料的，甲方有权要求乙方、乙方监护人、丙方提供书面申请并经甲方审核确认。审核通过后，方可查阅、复制。5.2.10 甲方应尊重乙方健康的生活习惯，并重视乙方提出的合理要求，尽量满足乙方的生活需求，甲方给乙方、乙方监护人、丙方提出超出饮食护理计划的需求，需额外付款。第六条乙方及乙方监护人的权利、义务各方约定乙方入住后口可以口无法自行外出，外出者须签请假单。在规定允许外出的情况下，应在外出前填写请假条，告知去向联系方式及返回时间、移动电话，以便甲方在需要时能及时联系。对于事先约定不能自行外出者，乙方监护人或丙方填写外出请假条。并由前述人员陪同外出，外出期间由乙方监护人、丙方担责任。6.3.9 甲方

6、为乙方提供服用药物管理服务。乙方服用相关药物，由甲方进行管理。乙方、乙方监护人、丙方应如实告知甲方服用的药物种类、剂量等信息，并向甲方出具缺字医疗机构的印章、医嘱。如乙方需要自行保管药物、自带药物，应出具正规发票和医嘱单，并签订自带药物及发放委托书（见附件四）如因药物管理、自行服药等发生的损害，由乙方、乙方监护人、丙方承担责任。6.3.10 乙方身体不适时，应主动接受医疗机构治疗，费用由乙方、乙方监护人、丙方承担，丙方因疾病出现需要诊疗的情形，应遵守医嘱配合治疗，未按要求就医及治疗所产生的后果由乙方、乙方监护人、丙方承担。6.3.11 乙方、乙方监护人、丙方无偿同意甲方将乙方入住期间的信息用于

7、宣传推广活动、宣传方式包括但不限于口头宣传、纸质材料宣传、照片和视频材料宣传、网上宣传等。6.3.12 在乙方入住期间，乙方监护人、丙方应将自己的住址、电话、联系方式如实告知甲方。如有变化，乙方监护人、丙方应自变更之日起两日内书面通知甲方，方为有效变更。否则，由此引起的一切后果及损失均由乙方、乙方监护人、丙方承担。6.3.13 在乙方入住后身体状况发生极大变化时，为了其他委托人及长者个人利益。乙方监护人、丙方应按甲方要求做好乙方的转离工作。乙方滞留在甲方期间发生的任何事情，/意外/事故的。均有乙方、乙方监护人、丙方承担责任，甲方不承担任何责任6.3.14 乙方、乙方监护人、丙方向甲方提出终止本

8、协议的，乙方监护人，丙方应按规定按时向甲方交纳费用。合同连续终止十日内（含10日）的，乙方床位费、护理费及餐费需全额缴纳；超过时间的乙方床位保留费（床位费的30%）因按实际天数终止（每日统一视为30日）缴纳，缺字餐费免交。本条床位费均以原合同3.1.2约定为准。6.3.15 乙方监护人、丙方应为乙方参加人身意外伤害保险，保费自负，如保险期间发生保险事故。保险合同的理赔条款执行。6.3.16 乙方、乙方监护人、丙方享有本协议所约定之权利，需乙方，乙方监护人、丙方共同履行本协议约定义务为前提条件。第七条丙方的权利、义务7.2.6 本补充协议书中6.1.7款至6.4.15款，丙方一并适用第九条合同的

9、变更和解除9.1.3本协议期限内，原则上甲方每半年为乙方进行一次护理等级评估，评估结果得出的护理等级执行。但乙方的身体健康状况发生明显变化时，调整护理等级，并及时通知乙方、乙方监护人及丙方。乙方监护人或丙方认为乙方身体状况发生明显变化，甲方未进行评估,乙方监护人或丙方有权要求甲方重新进行护理等级评估。确需变更护理等级的，各方在协商一致后，需另行签署养老服务变更确认书（见附件五）9.2.4对乙方在本协议履行期间发生了以下情况，甲方有义务提供必要的应急帮助和救助，但不承担相关责任。若发生（7）到（10）项情形的，甲方还有权单方解除合同。（1）乙方在行走或活动时意外发生跌倒骨折原有疾病加重慢性疾病及

10、急性发作或突发疾病等身体损害事件甚至猝死的；（2）乙方在饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息情况的；（3）乙方服用自配药品和外来食物出现不良后果的；（4）乙方及丙方隐瞒病情致损的；（5）乙方造成他人人身或财产损害的；（6）乙方在甲方托养期间，非甲方所能预料和控制的情况下发生意外事故的；（7）患有传染性疾病的，或未按甲方规定时间完成传染病检查的；（8）患有影响入住的精神病和精神不正常，不适宜继续在甲方居住的；（9）乙方有自残自杀或暴力倾向或逝世的；（10）其他甲方认为乙方不宜继续入住的。1.1 .5正常退住因乙方发生医疗救治、逝世等非因乙方监护人或丙方原因导致合同解除或终止的，各方应及时办理退住手续。甲

11、方接到乙方、乙方监护人、丙方书面申请后30个工作日内一次性无息退还剩余费用。1.2 .6违约退住甲方接到乙方、乙方监护人、丙方书面申请后45个工作日内，扣除违约金后无息退还剩余费用。因乙方、乙方监护人、丙方违约导致本协议被解除时，乙方、乙方监护人、丙方已享受的优惠，按照本补充协议书，第11、12款执行。1.3 .7合同终止或解除后，乙方监护人、丙方有义务及时为乙方办理退住手续，并安排乙方即时搬离，当月床位费按实际入住天数结算。自合同终止或解除之日至乙方实际搬离之日，乙方、乙方监护人、丙方须按入住期间的服务费用标准向甲方支付相关费用，如超过15日仍未搬离。则应按入住期间的费用标准的两倍，向甲方支

12、付相关费用。第十一条违约责任11.9 除了特殊约定外，任何一方违反本合同约定。给相应方造成损，均应赔偿。乙方造成的损失由乙方、乙方监护人、丙方承担连带赔偿责任。11.10 乙方监护人、丙方不按约定时间向甲方支付费用、押金、备用金以及甲方垫付应由乙方监护人、丙方支付的费用。每逾期一天，应向甲方支付500元违约金。逾期超过15天的，甲方有权解除合同，并按未付费用的20%向乙方、乙方监护人、丙方主张违约责任。11.11 因乙方、乙方监护人、丙方未及时履行非金钱义务（包括但不限于未按甲方要求进行体检、未如实陈述等）应按500元每天计算向甲方支付违约金，并承担由此给甲方造成的损失。超过30天仍未履行上述

13、非金钱义务的，甲方有权解除合同并要求乙方、乙方监护人、丙方承担违约责任。11:12因乙方、乙方监护人、丙方违约导致本协议被解除的，乙方、乙方监护人、丙方应及时办理退出手续并及时退出。乙方实际入住时间不满本协议约定期限的25%时，应支付享受优惠总额的80%违约金给甲方；乙方实际入住时间不满本协议约定时间的50%时，应支付已享受优惠总额的60%违约金给甲方；乙方实际入住时间不满本协议约定时间的75%时。应支付享受优惠总额的40%违约金给甲方；乙方实际入住时间不满本协议约定时间的100%1o应支付享受优惠总额的20%违约金给甲方。第十五条合同生效及附件15.4本补充协议书与原合同不一致之处，以本补充

14、协议书为准。本补充协议书一式三份，具有同等法律效力，自各方签署之日起生效。我已知晓上述全部条款内容。附件一：入住长者潜在意外风险告知书附件二：联系人知情承诺书附件三：自带药品发放委托书附件四：体检项目表入住长者潜在意外风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老

15、人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。3、入住老人,特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极

16、端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造