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大连工业大学学籍异动审批表姓名性别入学年月班级全学号曾有过何种异动原因/时间因:口累计欠修学分出国留学口应征入伍退役口健康原因口自愿其他原因:申请:口向下编班口休学复学口保留学籍口恢复学籍口延长学习年限异动后班级:因:口出国留学口对学习没兴趣口学习吃力口健康原因考取军校口重新参加高考口其他原因:自愿申请退学。因:口试读期间,违反校规校纪或违法口符合试读条件,未在规定时间内办理试读手续或未按规定按时缴纳试读费口试读期满之后,累计欠修学分数再次达到25学分以上(含25学分)口在学校规定的最长在校学习年限内未完成学业休学期满,在学校规定期限内未提出复学申请或者申请复学经复查不合格其他原因:办理退学。学生本人意见:签字:年月日学院学生管理部门意见:副书记签字:年月日学院意见(加盖公章):院长签字:年月日学校意见(加盖公章):签字:年月日本表必须用蓝黑或碳素墨水填写;本表一式四份,教务处、学生所在学院、学生档案和学生本人各一份。