最新：间质性肺疾病年度综述.docx

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1、最新：间质性肺疾病年度综述摘要本文系统复习了2023年11月至2023年10月期间国内外权威杂志中关于间质性肺疾病的文献，重点关注了特发性肺纤维化、进展性肺纤维化、结缔组织疾病相关性间质性肺疾病（尤其是类风湿关节炎相关性间质性肺疾病、系统性硬化症相关性间质性间质性肺疾病、特发性炎性肌病相关性间质性肺疾病）、结节病等间质性肺疾病的诊治共识、指南以及其诊疗进展方面的内容。另外，我们还关注了间质性肺疾病的合并症（合并肿瘤、合并肺气肿）方面的内容。在2023年度国内外在间质性W疾病（interstitia11ungdisease,I1D）的诸多领域均进展斐然，尤其是在特发曲市纤维化（idiopathi

2、cpu1monaryfibrosis,IPF1进展，附市纤维做progressivepu1monaryfibrosis,PPF）,结缔组织疾病相关性间质性肺疾病（connectivetissuediseaseassociatedI1DzCTD-I1D结节病等方面：国际上更新了2015年IPF的诊治指南U1并首次提出了PPF的诊断标准和治疗推荐1；发表了多个涉及国际多中心的IPF.结节病、类风湿关节炎相关性I1Dx系统性硬化症相关性I1D等的药物研究结果2-8；在炎性肌病相关性I1D方面则重点关注了不同区域的抗黑色素瘤分化相关基因5（Antime1anomadifferentiationasso

3、ciatedgene5）相关性I1D的临床特点9-12;中国专家们提出了我国CTD-I1D的诊疗规范、特发性炎性肌病相关性I1D的专家共识、抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识等多个I1D方面的纲领性文件口3-15o由于篇幅有限，本年度综述未能纳入2023年度I1D方面的所有卓越文献。一、特发性肺纤维化诊疗进展国内外学者分享了进行中的IPF研究的内容，使大家能更好的了解不同地域的IPF特征。在IPF流行病学方面J.07千万美国退伍军人中，从2010年至2019年IPF明显增多：IPF患病率由2010年的276/10万增加到2019年的725/10万，其中2010年诊断IPF为73/10万、20

4、19年则为210/10万；经统计学分析，发现白种人、吸烟、居于农村是他们发生IPF的危险因素口6o澳大利亚的数据则表明JPF的发病率为10.4-11.210万、患病率为32.635.110万、死亡率为5.96.310万；虽然70岁以上的IPF患者仅占9%,但其占死亡患者中的82-83%17o在IPF诊断方面，芝加哥大学的Onishchenko等人研发了一套基于患者电子病历中共病信息的早期诊断IPF的评分体系零负担共病风险评分-IPF(zero-burdencomorbidityriskscoreforIPFzZCoR-IPF);零负担是指不需要额外的辅助检查和临床问诊18o并经独立数据库的大数

5、据验证用该评分体系在常规方法诊断IPF前1年和4年预测IPF诊断的ROC曲线下面积分别为0.88和0.84,有望在临床工作中推广本评分体系以早期诊断IPFx早期接受针对性治疗而改善预后。为了能更准确的临床诊断IPFx更少的安排纤维化性I1D患者外科肺活检,Cottin等提出了基于胸HRCT和/或肺活检病理特征,整合是否具备IPF相关临床信息和疾病行为相关信息，使用阶梯贝叶斯方法对IPF相关的临床信息和疾病行为进行汇总分析从而更精确地判断纤维化性I1D支持IPF诊断的临床信息包括男性、60岁、有吸烟史、爆裂音、杵状指二无风湿免疫色彩、有纤维化性I1D家族史、限制性通气功能障碍以及慢性起病；支持I

6、PF诊断的疾病行为相关信息包括即便接受治疗病情仍在数月或数年内进展、对激素和/或免疫抑制剂无效、支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞比例不高(3月)占79.2%,其中有62.4%的IPF患者接受了口比非尼酮治疗；高龄、IPF急性加重、未接受抗纤维化药物以及有木屑或矿尘接触史是IPF患者死亡相关因素。美国IPF转归前瞻性队列研究(IPF-PRO)发现，收入较高、就诊于具肺移植资质的医疗中心的IPF接受肺移植的概率更高22。我们的回顾性分析发现PF患者若出现发热、关节肿痛等关节炎表现以及镜下血尿时，要警惕类风湿关节炎和显微镜下多血管炎等CTD-UIP的可能性;在诊断CTD-UIP之前的IPF阶段抗纤维化可获

7、益，在诊断CTD-U1P后建议激素联合免疫抑制剂治疗23。IPF治疗探索方面，磷酸二酯酶4B(phosphodiesterase4BzPDE4B)抑制剂BH015550相对于安慰剂治疗IPF12周的II期临床试验结果显示6:基线无抗纤维化药物的IPF患者，BH015550组vs安慰剂组，FVC变化的中位数为5.7m1(95%CI:39.1-50.5)vs-81.7m1(95%CI:133.544.8),两组相差88.4m1(95%CI:29.5154.2);基线已接受抗纤维化药物的IPF患者，BH015550组vs安慰剂组，FVC变化的中位数为2.7m1(95%CI:-32.838.2)vs一

8、59.2m1(95%CI:-I11.8-17.9),两组相差62.4mK95%Q63125.51两组的不良事件以及严重不良事件类似。但抗OVB6的IgG1型单抗(BG00111)并未能有效治疗IPF4:中期分析(26周)发现BG00011组vs安慰剂组FVC的最小平方均值为-0.0971vs-0.0561(p=0.268)zBG00011组IPF病情更重：更多患者在BG00011组出现胸CT上肺纤维化加重(44.4%vs18.2%IPF加重(13例VSO)以及重症不良事件。国际多中心的RCT研究表明，色甘酸钠吸入治疗也未能有效缓解IPF患者的慢性咳嗽2。比较糖皮质激素联合静脉环磷酰胺vs糖皮质

9、激素治疗IPF急性加重的法国III期多中心临床试验表明3:糖皮质激素联合环磷酰胺组3月的全因死亡率高于单药糖皮质激素组(45%vs31%X国际专家在2023年5月更新了IPF的临床诊疗指南1,24,主要更新点在于：在IPF诊断流程中：将胸HRCT的可能UIP型等同于UIP型对待,即可能UIP型的也未必要安排肺活检，综合临床特征、化验等资料经多学科讨论后诊断IPF;综合胸HRCT表型和肺组织活检病理表型时，CT显示为非UIP型患者，若经肺组织活检，病理提示可能UIP型则诊断不确定的IPF（在2018版的指南中认为是非IPF1提出了基于循证证据的诊断IPF的专家推荐意见：由有经验的专家操作经支气管

10、镜冷冻肺活检获取肺组织、并请有经验的病理专家解读时，支气管镜冷冻肺活检可替代外科肺活检用于形态学表型未明的I1D是否为UIP的鉴别诊断中；尚无足够的证据来支持或反对通过基因检测协助经支气管镜钳取活检后、形态学表型仍未明的I1D是否为UIP的鉴别诊断。基于循证证据的IPF治疗推荐：不推荐将抑酸药物、胃-食管抗反流的外科手术作为改善IPF预后的治疗措施口，24o二、结缔组织疾病相关性间质性肺疾病诊疗进展CTD-I1D是近几年来I1D领域进展很大的领域,本综述重点关注了类风湿关节炎相关性I1D、系统性硬化症相关性I1D、特发性炎性肌病相关性I1D等常见CTD-I1D的诊疗进展。首个特发性炎性疾病相关

11、性I1D的中国专家共识，全面提出了这类CTD-I1D的诊断、治疗及随访策略13:建议胸HRCT、肺功能、多学科讨论的诊疗模式用于首诊、随诊中，首诊中推荐检测肌炎抗体谱，不建议常规开展肺活检，但若需要与CTD-I1D鉴别则可以开展肺活检。建议结合I1D的严重程度、起病形式、进展方式以及肌炎特异性抗体等来综合评价后制定治疗方案，对于初治、复发、难治性、快速进展性、MDA-5相关性I1D等不同类型的炎性肌病I1D分别给出了专家推荐方案,并推荐出现进展，的市纤维化表型的炎性肌病I1D加用抗纤维化药物治疗14。中华医学会风湿病学分会则推出了CTD-I1D的诊疗规范，提出了分别从CTD和I1D两方面来全面

12、评价、规范化诊疗CTD-I1D以达到双重达标；此外，还重点介绍了类风湿关节炎相关性I1D,系统性硬化症相关性I1Dx特发性炎性肌病相关性I1D的管理策略。抗MDA-5抗体相关性I1D仍是炎怅几病相关性I1D中非常瞩目的I1D:武雅楠等比较了抗MDA-5抗体阳性与阴性的特发性炎性肌病患者的临床特征，发现抗MDA-5抗体阳性患者的皮肌炎典型皮肤损害多见，但肌肉症状轻，合并I1D比例高、预后差。上海仁济医院的1ian等报道的中国MDA-5-I1D长期随诊队列（216例），发现这些患者即便接受了积极治疗死亡率（39.3%）仍很高，但是一旦他们活过第一年，经治疗后其在血清标记物和肺功能指标方面都有很大的

13、改善9。南京的队列分析（272例）也发现，病程短、高水平的血清CRP及抗MDA-5滴度、抗Ro-52阳性是皮肌炎患者发生快速进展性I1D的危险因素诊断抗MDA-5相关性I1D的头3月是死亡的高发期，50%的快速进展性抗MDA-5相关性I1D及46%的抗MDA-5阳性的患者均在这段时间内死亡，而一旦活过1年则发生快速进展性I1D和死亡时间均明显下降11。国际多中心的非亚裔抗MDA-5阳性的CTD回顾性队列（149例）分析发现,78%（108例）的患者合并I1D,21.5%（32例）的患者出现快速进展性I1D（其中19例死亡，本队列中共有26例患者死亡），13%（20例）患者合并恶性肿瘤；他们建议

14、风湿科、呼吸科以及ICU专家组成团队来共商此类患者的救治,以期改善其预后10。国际上首个显微镜下多血管炎的分类标准出炉，指出对于中或小血管炎的患者，除外感染性疾病等类似血管炎的疾病后，若评分标准得分5分便可诊断显微镜下多血管炎，具体标准如下：减分项目：鼻部病变（-31外周血嗜酸粒细胞1109/U-4XCANCA或抗蛋白酶3抗体阳，虫-1）;加分项目：PANCA或抗过氧化物酶抗体阳性（6胸部影像学提示肺纤维化或间质性肺疾病（+31肾活检提示少免疫性肾小球肾炎（+3）,从而进一步简化了显微镜下多血管炎的诊断标准25。我国的吴挺挺等发现显微镜下多血管炎相关性I1D患者全身血管炎症状较少，大部分I1D

15、出现在血管炎诊断之前或诊断时，I1D以UIP型或UIP样为主，1DH建议尽早使用激素联合免疫抑制剂或利妥昔单抗以改善预后；发现血清乳酸脱氢酶升高是生存期缩短的独立危险因素，伴有血清类风湿因子升高则是生存改善的保护因素26。托珠单抗治疗系统性硬化症相关性I1D的延长期研究表明，无论是新近启用组（之前为安慰剂组）还是持续使用组（之前为托珠单抗组）均能有效的延缓这类患者肺功能FVC的下降，且长期安全性良好8。相对于接受环磷酰胺治疗组而言，造血干细胞移植组的系统性硬化症相关性I1D患者在上述治疗后1年时复查的胸CT所示J1D相关影像表现有所改善（但差异无统计学意义)，可能还需要延长随诊观察年限来评价干细胞移植组的疗效7。首个全球多中心的毗非尼酮vs安慰剂治疗类风湿关节炎-I1D的随机、对照研究共筛选231例患者,最终入组123例(口比非尼酮组vs安慰剂组=63例:60例)(排除标准：吸烟史、其他原因所致的I1D、合并有明显临床表现的COPD.哮喘患者X本研究为期52周,未达成主要研究终点(FVC%预计值下降10%或死亡)27:叱非尼酮组VS安慰剂组=11%(