消渴病2型糖尿病中医临床诊疗方案.docx

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1、消渴病2型糖尿病中医临床诊疗方案一、概述：糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其基本生理病理的改变是由于胰岛索分泌绝对或相对不足，或伴有外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖尿病代谢紊乱为主，包括脂肪和蛋白质代谢紊乱的全身性疾病。它的主要特点是高血糖和糖尿，临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦、衰弱等锭状。糖尿病是一种慢性疾病，病变过程中容易并发酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等急性病变，并发心血管、肾、视网膜及神经等慢性病变更是普遍。由于当今许多传染病、感染性疾病得到控制，而糖尿病发病率高，其死亡率、致残率亦高，故在发达国家已将其列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病。古代关于糖尿病的记载，最先见于世界文

2、明古国中国、埃及、希腊、罗马及印度，约有一千余年至数千年的历史。在这些古代文献中，以中国古代对糖尿病知识的记载极为丰富。祖国医学称糖尿病为“消渴病”，亦有“消瘴”、“肺消”、“三消”、“消中”、“上消”、“中消”、“下消”等名称，但以“消渴病”命名最为通用。二、诊断(-)疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南(ZYYXHT3.13.15-2007)O多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痍、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2

3、 .西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病病防治指南(2007年)。空腹血糖(FPG)7.Ommo1/1(126mgd1);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)211.1mmo11(200mgd1);或随机血糖2.1mmo11(200mgd1)。(二)证候诊断1、主证肝胃郁热证：脱腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄,舌质红，苔黄，脉弦数。胃肠实热证：脱腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄.脉滑数。脾虚胃热证：心下痞满

4、，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消,纳呆，便潺，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。上热下寒证：心烦口苦，胃脱灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻,舌下络脉瘀阻，脉弦滑。阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，浸赤便秘，舌红赤,少苔，脉虚细数。气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脱腹胀满，腰膝酸软，虚浮便清，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一浸一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色焦黑;畏

5、寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脱腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干,脉沉细无力。2、兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言骞涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脱腹胀满，食少纳呆，便澹或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。三、治疗方案(-)中医辨证分型治疗1

6、、主证肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄苓、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄苓、黄连、党参、干姜、炙草等。上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏，山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。气阴两虚证：益气养阴。参芭麦味地黄汤加减。人参、黄黄、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾

7、气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。2、兼证瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川萼、白芍、当归、桃仁、红花等。痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、意葭仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中成药1、主证肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。胃肠实热

8、证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、参芭降糖颗机。阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸、右归胶囊、左归丸。2、兼证瘀证：活血化瘀。渴乐宁胶囊。湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液如香丹注射液、黄黄注射液、川芽嗪注射液等。（四）基础治疗1降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。3 .并发症治疗：

9、根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。（五）中医外治1、中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者,可采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。2、中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。3、中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。4、针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承浆。气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中院、足三里。阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功

10、能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（六）其他疗法1、膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35aYo、或全日主食分为5等份，早餐为1/5,中餐和晚餐各25o并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促

11、进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰版类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285m1、白酒30m1等约含IOg酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。2、运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算:男性最高心率=205-年龄/2;女性最高心率-220-年龄/2。最适合运动心率范

12、围，心率应控制在最高心率的60%85%运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。3、气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。4、心理疗法：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。5、根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能

13、不全等，可配合使用糖尿病治疗仪。6、糖尿病健康教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法和实施，了解口服降糖药与胰岛素的合理实用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理、慢性的危险因素及防治。血康的监测、自我保健的重要性及必要性等。7、西医治疗(1)、口服降糖药：促胰岛素分泌剂，双脏类药物,Q-糖昔昔酶抑制剂，格列酮类药物(2)、胰岛素应用(3)、其他治疗：如胰腺移植、胰岛细胞移植及外科手术治疗等。四、注意事项1、注意鉴别1型和2型糖尿病；2、注意防范低血糖的发生；3、应筛查对象：如年龄=45岁者，特别是=45岁有其他危险因素；肥

14、胖、糖尿病的一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或妊娠高血糖、高血压、血脂紊乱或曾为IGT或IFG者应进行生活方式的干预或药物干预。五、中医治疗难点分析及解题思路四、难点分析及解题思路消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明显，所以病人的依从性比较差，病变中期，并发症主要涉及临床其他系统，容易被其他专业分流，故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定难度。为了进一步发挥中医药在治疗消渴病痹病中的作用，并使其疗效优势得到认可。为了进一步发挥中医药在治疗消渴中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路：1、开展消渴病的监测与中医药治疗方案的优化研究，提高中医消渴专科对消渴患

15、者的救治水平，发挥中医药的作用，从整体上提高消渴治疗的疗效，降低病死率。2、开展消渴二级预防方案的研究。3、开展消渴病人并发症有效康复技术的研究。六、疗效评价(-)评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和疗效判定标准。1 .疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少270%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6.290以下，或下降超过治疗前的30虬有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2 .主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30虬有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,