病历书写基本规范与病案首页诊断试题.docx

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1、病历书写基本规范与病案首页诊断试题一、单选题：1.根据主诉的写作要求，下列哪项不正确OA.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后2 .病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是OA.主诉B.现病史川C.既往史D.个人史3 .现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C性别、年龄、职业（I呜？答案）D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果4 .病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次I5.病历书写不正确的是OA.入院记录需在24小时内完成B

2、.手术记录凡是手术者均可书写川:产:C.首次病程记录需在8小时内完成D.转科记录由原住院科室医师书写6.有关病历书写不正确的是OA.首次病程由经管的住院医师书写（：案）B.病程记录一般可23天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中7.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少O记录一次病程记录。A.1天B.2天C.3天D.5天8 .主治医师首次查房记录应当于患者入院O小时内完成。A.24C.36B.48（D.729 .患者住院时间较长，应有经治医师O作为病情及诊疗情况总结。A.每月f不）B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结10 .首次病

3、程记录的时间要精确到OA.小时B.分钟（C.秒钟D.不必记录时刻11.有创诊疗操作记录应在操作完成后O内书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻（12.科室间普通会诊一般应在O内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D1O分钟13 .转入记录由转入科室医师于患者转入后O小时内完成A.转入前B.24小时C.48小时D.72小时14 .下列哪项不是手术同意书中包含的内容OA.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名15.使用人体植入物或特殊物品时，不记录（）A.名称B.型号C.使用数量D.地址（16 .某病人的出院诊断为“冠状动脉

4、粥样硬化性心脏病；急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为OA.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性膈面正后壁心肌梗死U一）C急性心肌梗死D.心力衰竭17 .下列哪些不属于病历书写基本要求（）A让患者尽量使用医学术语（止）B.不得使用粘、舌h涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确18 .术后首次病程记录完成时限为OA.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻I;*）19 .抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，

5、并加以注明OA即刻B.6C.8D.2420 .下列关于抢救记录叙述不正确的是OA.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败正确答案）21 .死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.4周22 .入院记录应在多长时间内完成OA.8小时B.24小时川C.48小时D.出院时23 .下列哪项为住院病历书写质量评估标准的丙级条款：OA.医院感染未填写B.非授权委托

6、人签署的知情同意书C.药物过敏未填写D.术前小结内容不完整24 .医疗机构的住院病案保存期不得少于OA.15年B.20年C.25年D.30年（25.医疗机构的门诊病案保存期限不得少于OA.15年B.20年C.25年D.30年26.某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制;患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PC1治疗后好转出院，出院主要诊断应选择A.急性心肌梗死，）B.2型糖尿病C.冠心病27. 入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择A.原发病B.手术并发症C.合并症28. 入院时间是指A.为患者开具住院手续的时间B.患者办理入院手续的时

7、间C.患者实际入病房的接诊时间（29. 患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为A.有B.临床未确定C.情况不明D无患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为A.有B.临床未确定IC.情况不明D.无患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标,经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择A.精神分裂症B.汞中毒5C.药物中毒患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离

8、院（D.其他患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择A.肝硬化B.食管静脉曲张破裂出血C.脾大中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择A肺炎克雷伯菌败血症（正确衿案）B.脓毒性休克C.急性肺炎30. 血管造影术手术切口类别为A.0类B.I类Cn类D.III类患者女性，66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右漱骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断

9、选择A.头部外伤B.右眼视神经挫伤C.右颔骨骨折老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病情稳定出院，出院主要诊断选择A.冠心病B.急性前壁心肌梗死C慢性胆囊炎合并胆囊结石(正的苔犬)患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术,出院主要诊断选择A.胃腺癌W)B.胃腺癌化疗C.低蛋白血症患者男性，56岁，肺癌术后5年，因头痛、恶心、呕吐1周入院，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺

10、癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，主要诊断选择A肺癌B.脑继发恶性肿瘤IIF-)C.肺继发恶性肿瘤D.肺癌术后患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院，住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。出院主要诊断选择A.结肠癌B.中度贫血C.结肠癌术后80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院，既往多种基础疾病。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性心力衰竭，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。出院主要诊断选择A金黄色葡萄球菌肺炎正确答案

11、）B.II型呼吸衰竭C.急性心力衰竭头部多发损伤时，诊断包括:颅骨骨折、颅内出血、开放性伤口、浅表性伤口,出院主要诊断选择A.颅骨骨折B.颅内出血C.开放性伤口二、多选题31. 住院病案首页包括A.患者基本信息IB.住院过程信息C.诊疗信息（D.费用信息主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是A.疾病（B.症状i-）C体征（正的冷案）D.异常发现，；E.其它影响健康状态的因素45.下列主要诊断选择的原则正确的有A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长的询笞案）D.本次住院以疾病某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断确答案）E.住院

12、仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则选择原发病作为主要诊断46.首页填写其他诊断时，应A.先填写主要疾病并发症，后填写合并症IN）B.先填写主要疾病合并症，后填写并发症C.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病ID.先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病47 .下列哪些情况应当写入其他诊断A.入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症IB.现病史中涉及的疾病和临床表现C.住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见ID.对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病48 .多个手术或操作时首页填写的基本原则A.多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术（；三）B.主要手术一般是技术难度最大、过程最复杂

13、、风险最高的手术C.既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写I答案）D.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作49 .肿瘤类疾病主要诊断的选择原则正确的包括A.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断B.本次住院针对继发性肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择原发肿瘤为主要诊断C.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断（正确答案）D.本次住院针对肿瘤并发症进行治疗的，选择肿瘤为主要诊断E.本次住院针对肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择该疾病为主要诊断50 .下面关于出院主要诊断选择正确的有A对已治和未治疾病,选择已治的疾病作为主要诊断。行件案）B.当基本情况相似时，病人同时具有慢性病和急性病者选择急性病为主要诊断确答案）C.为提高治愈率，选择已治愈的疾病作为主要诊断D.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断E.因术后并发症入院的病例选择术后”作为主要诊断