2023慢性心力衰竭恶化的临床治疗和预防研究进展.docx

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1、2023慢性心力衰竭恶化的临床治疗和预防研究迸展慢性心力衰竭（HF）发展过程中常常伴有心力衰竭恶化（WHF）,主要表现为HF症状或体征加重。心衰恶化事件与患者生活质量下降、住院和死亡风险增加相关。预防WHF首次和反复发作是HF治疗的重要目标，可以通过早期快速给予指南推荐的药物治疗（GRMT）来实现。这些WHF的发作使住院和死亡的风险增加，并且由于其频率、紧迫性和预后影响,是医疗保健系统的主要负担口-5。其预防是当前HF治疗的主要目标。本文系统回顾慢性心力衰竭恶化的治疗和预防。1监测WHF设备的临床应用植入式血流动力学监测系统能够将快照记录每天传输给远程医疗保健提供者，从而无需亲自就诊，并促进家

2、庭远程监测。因此，他们可以在仍处于亚临床状态时检测WHF从而及时调整治疗以预防WHF事件6-8oCHAMPION试验显示,使用CardioMEMS（一种WHF远程监控设备）治疗的纽约心功能分级（NYHA）III级患者的HF住院人数显著减少，携带无线植入式肺动脉压力传感器CardioMEMS患者的HF住院率降低主要与频繁的药物调整有关91,利尿剂、血管扩张剂和神经激素拮抗剂的剂量显著增加9。来自更大的血液动力学GUIDE-HF试验的中性结果，也包括NYHAII级患者，可能部分原因是新冠肺炎大流行的干扰。Thermore等10通过CardioMEMS监测观察到的肺压平均下降仅略高于对照组，这表明需

3、要更积极的治疗。即使利尿剂在肺动脉压力监测下发生了更多变化，也不清楚累积剂量是否增加。系统动脉压和肾功能没有得到监测，这可能阻碍了有效的药物管理。此外,GUIDE-HF试验招募了相当一部分基线压力在目标范围内的患者，短期获益的可能性有限，发生HF事件的风险较低。SIRONA试验是第一项人体多中心临床研究，结合了商用Corde11a心力衰竭系统和正在研究的Corde11a传感器,通过远程监测系统为门诊症状HF患者（NYHAIII级）的患者和医生提供肺动脉压力、体重、血压、心率和氧饱和度。研究表明，在3个月的随访中，与充液导管相比，植入Corde1iaSenSor是可行和安全的，Corde1iaS

4、enSOr肺动脉压力测量的准确性极佳11-12。可受益于血液动力学监测系统植入的患者是NYHAI级的患者，WHF事件的风险增加或最近发生WHF,在基线时显示出高肺动脉压。心脏再同步治疗和植入式心律转复除颤器提供了诊断功能,允许监测几个变量，包括用于测量胸腔液含量变化的胸内阻抗、心内压力、心率变异性、患者的身体活动水平口3,在一项随机对照试验的系统综述和荟萃分析中,将基于设备的远程监测策略用于充血性HF管理与标准治疗进行了比较，充血引导的HF管理策略显著降低了HF全因死亡和住院的主要结果，其结果主要是HF住院风险的降低。相反，阻抗引导的管理策略并没有降低全因死亡、HF住院8,允许每天记录HF症状

5、和每天测量血压或体重的远程监测系统可能会早期发现WHF发作。远程监测是否能改善选定人群的临床结果需要进一步证实14-15o2WHF的治疗2.1 在诊所接受治疗WHF治疗传统上是以医院为基础的，但HF的患病率和HF在医疗保健系统中的成本的增加导致了除了长期住院之外的不同机会的需求和发展16o在COACH试验中，被判定为低风险的患者被提前出院，提前出院被定义为直接从急诊室出院或在医院观察期长达3天后出院。提前出院的患者可以在HF调查和诊断快速门诊计划（Rapid-HF）诊所获得标准化的过渡期治疗。RAP1D-HF诊所由一名护士组成，并由一名心脏病专家监督，该诊所在急诊科或医院出院后提供长达30天的

6、门诊治疗。这一策略被证明对这些患者的治疗是安全有效的口刀。门到速尿时间，即从患者到达急诊室到第一次静脉注射速尿的时间，应该缩短。早期积极治疗充血对WHF患者来说至关重要，以缩短住院时间，避免住院WHF和早期再次入院，并改善预后18。出现低灌注和低心输出量迹象的患者，低氧饱和度水平（即外周血氧饱和度92%）和/或休息时的症状（NYHAIV级）必须在医院进行治疗。2.2 住院治疗2023年ESC指南中对需要住院治疗的WHF患者进行了医疗治疗诊所1。之前的利尿剂治疗管理算法可以根据ADOR（乙酰嘤胺治疗容量过载的失代偿性HF)的最新结果进行调整19。ADOR评估了在急性HF和容量超负荷患者中，除了速

7、尿外，静脉注射乙酰理胺(Acetazo1amide)与安慰剂的使用情况。乙酰嘤胺是一种碳酸酊酶抑制剂，可减少近端肾小管的钠重吸收，并可改善利尿作用20。静脉注射吠塞米和乙酰理胺联合用药的患者在3天内成功缓解充血的发生率更高，这并没有转化为更好的结果，至少对死亡率来说是这样21。重要的是，参加ADOR的患者没有接受其他近端肾小管利尿剂，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SG1T2)抑制剂，尽管这些药物具有不同的作用机制。在一项关于缓解充血相关终点的EMPU1SE试验的预先指定分析中，Biegus等20,23表明，与出院后单独使用吠塞米相比，最早在第15天，入院后3天开始口服恩格列净可改善充血，并且在第

8、90天与更高的临床获益概率相关。在缺乏关于这三类药物组合的数据的情况下,Mebazaa等20提出,在急性HF住院和出院后的不同时间段，乙酰嘤胺和SG1T2抑制剂与吠塞米的联合作用(从入院到第3天静脉注射乙酰嘤胺，从第3天开始注射SG1T2抑制物前瞻性、双盲、安慰剂对照的C1OROT1C试验将急性HF患者随机分为氢氯口塞嗪(HCTZ)或安慰剂组，同时静脉注射吠塞米。HCTZ与更大的体重减轻和利尿反应有关，但与患者报告的呼吸困难的改善无关。与安慰剂相比，接受HCTZ治疗的患者肾功能下降的频率更匐23。2.3 急诊科就诊并非所有因WHF而就诊于急诊室（ED）的患者都需要住院治疗。在ED评估后被认为是

9、低风险的患者可以出院回家,或在基于ED的观察单元中治疗24-48小时24。在ED期间，很大一部分患者在静脉（IV）治疗（如利尿剂、血管扩张剂）的24小时内呼吸困难得到改善和/或症状完全缓解。这一策略需要向门诊治疗过渡，并进行密切随访24。2.4 门诊静脉或皮下利尿剂治疗最近出版了一份门诊治疗恶化的慢性HF的实用指南（包括日间医院环境中的门诊静脉利尿剂和在家医院或在家住院）25。WHF治疗的基石是静脉循环利尿剂，因为充血在WHF的病理生理学中至关重要。利尿剂疗程通常包括静脉滴注3-6小时利尿剂。拌利尿剂的剂量取决于口服利尿剂主要维持剂量。评估治疗反应（包括利尿、尿钠、临床缓解充血、电解质、生物标

10、志物和/或超声波）至关重要26-27。初步经验速尿的皮下制剂可能特别适用于家庭治疗28o2.5 门诊强化口服治疗在患有慢性HF并有恶化迹象的门诊患者中强化口服利尿剂治疗包括在先前未接受治疗的患者中开始使用伴利尿剂；将伴利尿剂的总日剂量改变为高于其先前的总日量；短期添加具有不同作用机制的利尿剂（例如I1塞嗪类、美托拉宗曝嗪类利尿剂,即口服美托拉宗（2.5至5mg）,可用于连续肾单位阻断中具有利尿剂耐药性的晚期HF患者或估测肾小球虑过率（eGFR）40%的患者中的耐受性和疗效，将为这些患者的治疗增加数据43。随机对照试验表明，SG1T2抑制剂可以减少所有WHF事件，对HF住院和门诊事件具有相似的疗

11、效39-41,44-45。SG1T2对临床结果和生活质量的益处与其他GRMT的益处相加46-48,对患者也具有显著意义，在HF住院期间或住院后30天内随机分配44,49。与其他GRMT显示的情况类似50-52,SG1T2抑制剂对结果的有益影响在开始使用后早期变得显著,因此，WHF发作后早期开始服用的有力理由39,53-55。根据指南和最近的试验，建议在缺铁和左室射血分数（1VEF）50%的患者中服用竣麦芽糖铁，以降低HF再次住院的风险,改善症状和生活质量56。最后，VICTORIA试验包括1VEF45%、NYHAII-IV级、钠尿肽浓度升高和WHF升高的患者，定义为随机分组前6个月内的HF住院

12、或随机分组前3个月静脉注射吠塞米门诊治疗的停药事件57-58。这些标准产生了一个非常高风险的研究组，心血管死亡或HF住院的主要终点的年化事件率为37.8,而每100例患者年发生33.6次事件安慰剂和验证剂。因此,主要终点10%的相对风险降低（HR=0.90）对应于3.7的绝对风险降低，幅度与之前的三个终点相似58-59。在WHF的风险范围和从WHF到随机化的时间范围内，验证的益处没有显著差异60。基于这些结果，除了HFrEF治疗的四大支柱外，还应建议有症状且WHF事件后1VEF45%的患者服用维利西服（Vericiguat”28,61-62。此外，在因失代偿性HF住院的年老体弱患者中，运动康复似乎可以降低进一步HF事件的风险,尤其是那些高度坚持运动计划的患者61,63-64。小结治疗WHF恰当的方法是预防HF患者的恶化,一旦出现WHF利尿剂是合适的缓解症状和体征的药物，但就剂量、组合和给药方式而言，利尿剂缓解充血的恰当的策略需要进一步研究。导致WHF发生失代偿的机制仍不完全清楚，如果清楚了发生机制就可以寻找治疗WHF新靶点和药物。目前治疗WHF的药物仍然以ACE1ARN1MRA、B受体阻滞剂和SG1T2抑制剂为主,减轻症状需静脉