2023胃食管反流病的基层治疗方案.docx

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1、2023胃食管反流病的基层治疗方案胃食管反流病的诱因不同，表现出来的症状也比较多样，除了很多人熟知的反酸”、烧心等消化道症状外，还可能出现胸痛、咳嗽等问题，容易与其他消化系统疾病及心血管系统疾病混淆，需要注意甄别。本文主要依据胃食管反流病基层诊疗指南（实践版2019）并参考2023年中国胃食管反流病专家共识，整理疾病的检查诊断方法及不同症状人群的治疗方案，以供学习。胃食管反流病胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。根据反流是否导致食管

2、黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性反流病（NERD）,其中NERD为临床最常见。诊断与转诊GERD的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管有直接关系，多种因素可导致食管下括约肌（1ES）功能障碍，从而导致异常反流。临床表现UZ典型症状：反流和烧心；反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。不典型症状：胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、暧气等。评估GERD的严小程度及排除其他原因牛致反

3、流的疾病.建议仃条件的医院对初诊的患者先行内短检我，以解是否有食管炎及K严呗程度：确诊GERD若如出现报警征象，也应及时亚查内陵.内镜下正常食管黏膜呈均匀粉红色,当其被化生的柱状上皮暂代后呈橘红色,多发生于罚食管连接处的齿状线近侧,可为环形、舌形或岛状,此为Barrett食管.上消化道内健检住内镜卜GERD分级：正常：拒食管黏朦没有破损：A线：指有1个或1个吸上食管黏膜破损，K5mm:B级：指。1个或1个以上食管制腴破损，长径5mm但没融合性病变：C级：指黏膜破损有融合但75%食管周径：D级：指黏腆破损融合,至少达到75%的食管周径.GERD问卷（GerdQ）是怜断及评估GERD最简单有效的工

4、具.问卷设计基于患者就诊前1周内的症状，诊断精确性高，且能浮价GERD对患存生命质量的影响,坪价理者的治疗效果.Mi泵抑制剂（PPI）试验今并典*反流拉状拟诊GERD或找有反流相关食管外症状的患S,可采用PPI诊断性治疗.对衰现为食管注状的患者.服用标准剂tftPP.治疗的最后周如症状完全消失或仅仃1次轻度的反流症状，则可诊断为PP1试验阳性。对表现为食管外症状的患者，一般疗程至少4周，PP1试验阳性的判断标准目前尚无共识.PPI试验阴性并不能完全排除GER5食管反流监测是GERD的“效检杳方法，包括食管PH监流、食管阻抗PH监测和无线胶囊监涌,对未使用PP1的患者可选择该项检杳以明确食管存在

5、酸反流并指导治疗.难治性GERD患占可使用食管限抗PH检测判断症状持续存在的原因.食管测JK可精助了解食管体温的动力功而状态、卜食管括约肌的压力、一it性卜食管括的肌松弛的嫉率以及上A管括约肌的功能.食管动力学检测结果仃助治疗方案的选择,也是评估GERD患者是否适合手术治疗及停测手术疗效和术后并发拉的小要指标.但不能作为诊断GERD的H接证据.食管馒剂豉为可显示有无食管病变及罚食管反流，有助于鉴别诊断，但不推存为GERD的诊断方法。辅助检置检簧诊断标准231 .反复发作的症状： 烧心和反流是GERD最常见的典型症状。 胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、上腹胀、暧气等为GERD的不典型症状。 GERD

6、可伴随食管外表现，包括哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等。 胸痛为主要表现的患者注意需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流评估。2食管反流的客观证据： 若有典型的烧心和反酸症状，可作出GERD的初步诊断； 上消化道内镜下若发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立；若内镜检查阴性，但食管PH监测证实存在食管过度酸反流，则可建立非糜烂性反流病的诊断。 对拟诊GERD的患者，可考虑先使用质子泵抑制剂（PPI）经验性治疗，症状多会在12周内得到改善，若给予治疗后症状消失，可确立GERD的诊断。 对于症状不典型，特别是合并食管外症状的患者，常需结合多种检查手

7、段进行综合分析来作出诊断。 胃食管反流病问卷（GerdQ）是一种简单、易行、可以实现患者自我评估症状的诊断方法，尤其适合在没有内镜检查条件、没有消化专科医生的基层医疗机构使用，如下表：问题症状评分。天1天2-3天4-7天AWI性症状您胸竹后出现灼烧感（烧心）O123您感觉钉目内容物（液体或食物）上返至您的喉咙或口腔（反流）O123B.阴性症状您感到上腹部中央搂痛321O您感到恶心321OC.阳性影响由于您的烧心或反流而难以获得良好夜间睡眠O123除医师告知服用的药物外，您额外服药（如碳酸钙、氮氧化铝）以缓解烧心或反流O123转诊建议普通转诊： 怀疑有并发症（如食管狭窄或Barrett食管）的患

8、者。 对经验性治疗反应不佳，如给予PP1治疗812周后，并没有得到明显改善的难治性GERD。 需考虑内镜检查来帮助诊断，如肿瘤或感染等。 需行内镜微创治疗或外科手术治疗。紧急转诊：有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。疾病治疗治疗的目标：缓解症状，治愈食管炎，提高生命质量，预防复发和并发症。生活方式干预改变生活方式是治疗GERD的基础，而且应贯穿于整个治疗过程。 减轻体重：尽量将BM1控制在25kgm2; 改变睡眠习惯：抬高床头15。20。，睡前3小时不再进食； 戒烟、限制饮酒； 避免降低1ES压力的食物，如浓茶、咖啡、可乐、巧克力等； 避免降低1E

9、S压力和影响胃排空的药物，如硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等； 减少引起腹压增高因素：肥胖、便秘,、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。药物治疗12】药物种类适应人群和常用药版泵抑制剂(PPI)首选药物，适用r症状、有尸重Ir管炎的电者.美拉畦般为20mg、2次/天口服；其他PP1包括艾司奥美拉哇、“：.素拉哇、泮托拉哇和雷贝拉哇等.推样疗程段为8周.抑酸剂初始治疗有效的非糜烂性反流病和轻度食管炎患者可采用按需治疗：停牌Iri症状竟发、取度食管炎患并通常需要长期维持治疗单剂量PP1无效可改用双倍剂量，种无效可换用另一种PP疗程为48周；对于出现食青裂孔疝等并发症的患者，PPI剂量通常霭

10、要加倍.出受体拈抗剂(H2RA)适合于轻、中旅患身常用药物有何味替I、番尼替丁、法莫昌和罗沙哲I等，一般常规剂十分次服用.nRA用于短程治疗和维持治疔时，食管炎的治愈率和症状缓解率4如PPI.在老年GERD忠自籥慎用。促胃动力药 机技阴d里层医疗机构较为普及,刑阮为Iome、3次/天； 莫沙必利为新型5HT4受体激动剂，能培强胃及十：指肠二 伊托必利足-抑新型促动力药,但对食管螭动及IES压力无明显影响促动力为不推荐取独用于GERD的治疗，名与抑酸药联合使用.拓展保护剂在要包括忸碳酸镁、放糖侣和-H.枸蟀酸桃等.此类药物能快速中和胃酸,“利于受损耳腴的愈合.但药效持续时间较ftb不能充分治愈食

11、管炎及慎防GERD并发症.抗抑他或但虐治疗对久治不愈或反复发作齐.应考虑精神心理因素可能.治疗药物包括:环类抗抑体药和选择性5羟色胺再推取抑制剂等，可用于伴仃抑他戌焦虑症状的GERD患者的治疗.手术治疗123】GERD的内镜治疗：目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗、内镜下注射或植入技术类。内镜下射频消融术可改善GERD患者症状;胃底折叠术对GERD患者疗效明确。抗反流手术：能减少反流次数及控制反流症状。适应证有：存在病理性酸反流，药物抑酸不足或药物治疗有效但患者不愿意长期服用药物。制定治疗方案2引联合用药：GERD患者如单用抑酸药物效果不理想，可考虑联

12、合使用促动力药。维持治疗：包括按需治疗、间歇治疗和维持治疗。按需治疗：指在医师指导下，仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。间歇治疗：指PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。维持治疗：指维持原剂量或减量使用PPI,1次/日，长期使用以维持症状持久缓解，预防复发。NERD及轻度食管炎患者采用按需或者间歇治疗可以很好地控制症状，首选药物为PPIoPPI停药后症状还可能复发、重度食管炎患者需要维持治疗。维持治疗的剂量调整至患者无症状的最低剂量为适宜剂量。部分患者在PPI减量维持治疗后，临床症状未复发,可考虑以FkRA替代。难治性GERD:对于双倍剂量PP1治疗812周后烧心或反酸症状无

13、明显改善者，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。治疗无效者在PPI停药后采用食管阻抗PH监测、内镜检查等进行评估，排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗，建议转诊到到上级医院就诊。夜间酸突破：控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一。夜间酸突破是指在每天早晚餐前服用PP1治疗的情况下，夜间胃内pH4持续时间大于1小时，治疗方法包括调整PP1用量，睡前加用H2RA,应用血浆半衰期更长的PP1等。治疗效果0未达标：指患者临床症状未消失，辅助检查仍有支持反流性食管炎的证据。已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的

14、表现。预后及健康教育0GERD是临床上常见的疾病，患者临床症状多样，个体差异性较大，多数患者症状反复，病程迁延。因此，对GERD的诊疗在遵循规范化的同时，特别强调个体化的原则，必要时有针对性地选择辅助检查，以更好地指导治疗和随诊。临床医生应该从GERD发生的危险因素入手，采取必要的措施进行积极预防和干预，如饮食规律、减重、治疗便秘及依从性用药等。通过积极交流沟通，消除患者顾虑和心理阻碍，建立起战胜疾病的信心。参考文献：1 .胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂志,2019,18(7):635-6412 .胃食管反流病基层诊疗指南(实践版2019)J.中华全科医师杂志,2019,18(7):642-6463 .2023年中国胃食管反流病专家共识J.中华消化杂志,2023,40(10):649-663