医院口腔科常规.docx

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1、医院口腔科常规第一节一般常规病案记录一般病案记录详见医护记录篇及外科篇，但须注意以下各点：1 .儿童时期的营养状况及有关不良习惯。2 .口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3 .家族病史。询问患者直系亲属中是否有人患过下列疾病，如癌、糖尿病、结核病、先天性畸形等，牙齿形态、大小、有无畸形;有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。第二节口腔及颌面部检查（一）牙齿1.牙齿部位的记录方法以十字形线条将上下左右分为4区，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表。恒牙用阿拉伯数字，乳牙用罗马数字，分别记载于各区内。右侧国际牙科联合会（FD1）提出并经WHO认可的新的牙齿

2、标记法，现已逐步推广，记录时只需写明某牙的号数即可。2,形态、数目、色泽及排列位置注意牙齿形态、大小、有无畸形；有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。3 .松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而颊（唇）舌侧活动不超过Imm者为I度，相当于12mm数，大于生理性松动度而颊（唇）舌侧活动不超过Imm者为I度，相当于12mm者为1度,大于2mm者为1度松动，异常松动至上下浮动者为IV度。4 .牙体缺损及病变记录病变名称、部位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。5 ,修复情况有无充填物、人造冠、义齿等，注意其密合度，

3、有无继发性病变等。7.缺失情况缺牙数目及位置，创口愈合情况以及邻牙的健康状况等。（二）牙龈1 .形态、色泽及坚韧度的检查注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、窦道及色泽改变，是否易出血等。2 .牙周袋检查牙周袋分为假性牙周袋（眼袋）及真性牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，用牙周探针测量其深度,以mm计算，牙周袋内注意有无分泌物。3 .牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度。龈上牙石可分为三度：少量记录（+）,中等量记录（+）,牙石多或龈面亦附有者为大量记录（+）。（三）唇及粘膜注意有无色泽、形态改变，有无红斑或黑斑、丘疹、色斑、疱、大疱、脓疱、鞍裂、脱屑、角化、充血、出血

4、、溃疡、假膜、坏死、糜烂、结舟、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。（四）舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。（五）腮注意有无窦道、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、疹管、畸形等，软腭运动有无障碍。（六）涎腺及其导管注意有无肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外渗等。（七）淋巴结注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、质地、活动度、压痛等。（八）面部注意观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、窦道、色泽改变，查明痛区及麻木区与神经分布的关系

5、。（九）颌骨分别检查上下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。（十）颍下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘间相距的Cm数表明。第三节检验及辅助检查除一般常规检验及辅助检查规定者外，尚应注意下列事项：（一）住院患者（二）1.肺结核患者于手术前或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前，应作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。（三）2,颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。（FI）3.颌面部整形需要多次手术的患者及颌骨植骨、上颌骨或下颌骨截除等需全身麻

6、醉患者，在手术前均须作肝、肾功能检查。4 .凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。5 .外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、凝血时间及血常规检验外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。6 .口腔恶性肿瘤必要时采用电子计算机断层扫描或磁共振检查。在化学治疗或放射治疗期内，每周须作白细胞计数12次及胸部X线检查。（二）门诊患者1 .颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。2 .门诊须行手术的患者，根据过去病史及全身情况，测定出血、凝血时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。3 .疑有血液病患者，应作出血、凝血时间及血常规

7、检查。4 .口腔颌面部慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等。可作活检或涂片检查。第四节口腔X线检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用，一般常规详见放射科常规篇。（-）口内X线摄片1 .牙体、牙周及尖周病变的检查诊断、治疗情况及治疗效果，常采用口内标准片（约3CinX4cm）,儿童则采用儿童片（约2cm4cm）,病变范围较大时，可采用咬合片（约6c）x8cm）.有条件者选用可视X线成像（RVG）技术更为方便。2 .摄片时应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度合适，牙体及牙根周围的骨质均清晰可辨。（二）口外X线摄片1 .颌骨、涎腺、痂下颌关节等病变，以及颌面部异常定位，须用口外X线摄片。2 .口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。3 .必要时可采用全口体层摄片、MRI等成像技术，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颖下颌关节、颅底等处病变部位、范围与周围组织的相互关系。（）X线造影慢性涎腺炎症、涎屡、涎腺结石（应先作平片检查）、涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影（见X造影篇），但急性炎症期禁用。