室性早搏的分级与治疗.docx

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1、室性早搏拌是心律失常最常见的一种类型，可发生于任位I年龄，但以老年人多见。心脏病患者和正常人均可发生。有人统计约60%的成年男性在24小时动态心电图监测中有室性早搏出现。最常见的病因为冠心病、风湿性心脏病、心肌病及高血压心脏病。药物洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等也可引起室性早搏。其他如电解质紊乱、低血钾及在心脏病的介人治疗中导管的机械性刺激，也可导致室性早搏的发生。室性早搏的分级对患者治疗和预后有重要指导意义。Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级,将室早分级为5级。级:无室性早搏；I级:偶发、单个出现室性早搏30个h; 2级:频发、单个出现室性早搏2720次24h或

2、230个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏；4B级:室性早搏连续3个以上;5级:RonT现象室性早搏。由于大多数学者对RonT现象特有的危险性持有异议,并认为RonP比RonT危险性意义更大，所以1975年，Lown对室性早搏进行了修正，将分级中的第V级删除。近年有人按照修正后的Lown氏分级法，把室性早搏分成3类简单型室性早搏级（小于Lown3级）复杂型室性早搏（大于Lown3级）短阵室速。一般认为类恶程度较低，而类恶性程度较高，特别是级可致碎死发生。室性早搏形态与病情有密切关系。一般认为1、时限越宽，室性早搏的危险性越大2、电压越低危险性越大3、QRS波群曲线有切

3、迹,不光滑，亦表示危险程度大4、T波与波群主波方向一致，危险程度大5、成对出现的多源、多形性、等亦提示危险程度高。室性早搏的分级和危险程度的判定对患者的预后和治疗有重要指导意义。早期人们对室性早搏的治疗持积极态度，但随人们对室性早搏电生理及临床研究的深入，对室性早搏治疗的观念有了新的认识。美国年进行的一项心律失常抑制试验，结果显示应用抗心律失常药物的治疗组较对照组病死率明显升高,即抗心律失常药物增加了晚期心律失常的病死率o这一现象的主要原因是几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常作用。所以，目前人们普遍认为对室性早搏的治疗应持慎重态度，应根据分级及病因，有针对性地选择药物治疗困。无器质性心脏病

4、证据，又无临床症状的室性早搏又称良性室性早搏，多为简单型室性早搏级，可见于健康人，并不引起血流动力学障碍，无增加死亡危险的证据,不是药物治疗的适应证，不主张应用抗心律失常药物进行治疗。个别症状轻微者，可向患者解释病情，消除患者的紧张心理，并劝其戒除吸烟、饮酒，避免过度疲劳，大多数可以适应。无器质性心脏病，但室性早搏呈Lown2x 3级，患者自觉症状较重，心悸、胸闷不适，影响了正常的工作及生活，可适当选用美西律、普罗帕酮。如患者同时有高血压、心率大于90次/分钟，可选用B受体阻断药物，如阿替洛尔或美托洛尔。开始剂量宜偏小，逐渐增加到常规剂量。有器质性心脏病伴有心力衰竭而有室性早搏者，其室性搏的原

5、因可能是基础病变诱发的，应首先治疗基础病变，纠正心力衰竭，大多早搏可消失。如心力衰竭纠正后仍有室性早搏级并引起明显症状者，治疗同用药。重度心力衰竭并发的室性早搏，有可能是电解质紊乱所致，在电解质纠正后仍有早搏者，应选用对心肌影响较小的药物，如。如果早搏恶性程度较高（大于Lown3级），应在基础治疗的同时早期应用胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺等。如上述药物无效，可短期应用丙毗胺或安搏律定。必要时也可联合应用。急性心肌梗塞特别是前壁心肌梗塞后出现的室性早搏，如为Lownl级,多在应用受体阻断剂后消失。如Lown2级以上，可选用利多卡因，小剂量开始。利多卡因无效，可改用普鲁卡因胺。酸碱平衡失调、电解质紊

6、乱、感染等引起的室性早搏，应积极治疗上述病因。病因消除后仍存在的、大于Lown2级以上的室性早搏，可选用利多卡因、心律平、美西律等。洋地黄中毒引起的室性早搏，先停用洋地黄，较严重时应补钾盐，或应用苯妥英钠。在心脏病介人治疗中，由于导管的机械刺激引起的室性早搏，恶性程度一般较低，可缓慢退缩导管，一般在导管尖端与心室壁脱离接触后早搏消失。如仍不消失，可退出导管，停止操作，必要时应用利多卡因。总之，室性早搏的分级与治疗应引起临床工作者特别是心管专业医生的重视，应熟悉分级标准。在治疗工作中参考引起室性早搏的原因，根据分级，选择用药。同时应注意每一种类抗心律失常的药理特点及副作用，特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，以便及时准确处理有关问题。