《百色市医疗保障定点医疗服务协议2023年》相关内容培训及考核试题.docx

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1、百色市医疗保障定点医疗服务协议（2023年）相关内容培训及考核试题一、多选题（每题5分，共计60分）1、本协议期间发生下列情形甲方可对乙方进行通报批评（）。a、未按本协议要求落实管理措施；b、医疗费用异常增长过快；（正确冷案）c、不按要求及时做好医保“目录”匹配对码及更新维护工作，影响参保人员正常结算或造成结算错误；d、无正当理由，未按时提交月结报表;突）e、医疗报务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求；f、未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料；阳?;发）2、本协议期间，乙方发生下列哪些情形之一的，视情节轻重，除了采取约谈、通报批评等处理外，甲方可拒付医疗费用，对于基金已经支付后被

2、发现违规的有权予追回。（）a、要求参保人员在住院期间到门诊或另设账号交费；二确笞案）b、乙方诊治参保人员时，发生医疗事故未通知甲方；（c、参保人员出院带药超量,带检查或治疗项目出院的；（山怖法或d、为参保人员行物理治疗、中医及民族医诊疗项目未按规定的；e、由非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用；f、未经审核擅自超核定床位数收治参保人员。（/确答案）3、有下列哪些违规情形，甲方可拒付医疗费用并追回已支付的医保基金（）Oa、未经审核擅自超核定床位数收治参保人员；一b、为参保人员行物理治疗、中医及民族医诊疗项目未按规定的；c、实行按病种付费、按床日结算，让参保患者外购药品等转嫁医疗费用，或以

3、减少诊疗项目、缩短治疗期等方式控制成本导致医疗服务质量降低的；d、未按规定委托第三方设置的医学检验实验和病理诊断中心提供医学检验、病理诊断等服务；14、乙方有下列哪些情形，甲方可视情节轻重对乙方进行通报批评（）a、未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续；确笞窠）b、敷衍参保人员投诉和社会监督，未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题；、无正&理由拒绝为符合享受基本医疗保险待遇条件的参保人员办理基本医疗保险医疗费用结算（包括异地就医直接结算）手续，让参保人员自费结账；d、在治疗过程中，开具医嘱时没有相关医学文书支持；e、对特殊人群医疗照顾患者住院

4、时未能履行“一站式”、“先诊疗后付费”结算；确答案）f、未参加带量采购中选药品的采购和使用，采购周期内不能正常完成中选药品采购量和不按时完成药款结算等情况；5、乙方有下列情形的，甲方可暂停乙方服务协议1个月进行整改，并通报批评，中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务（）。a、违反卫生健康委员会管理要求，存在过度诊疗、无指征诊疗等不合理检查、治疗行为，未分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目费用高于主要治疗项目费用；，b、违反用药管理规定，超限定使用范围、适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药，未分清主辅用药，辅助治疗用药费用高于主要治疗用药费用等；c、违反物价政策，重复收费、超标准收费

5、、分解收费、套换项目收费、不合理收费等；（:确答案）d、乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的，或存在医嘱或记录与实际检查、治疗、用药不符，检查、治疗、用药与病情不符，医嘱、检查、治疗、用药与收费不符等情形；案）e、未按病历书写基本规范、处方管理办法等规定书写医疗文书的，病历记录不完整，中医及民族医的理法方药未遵循辩证施治原则进行记录及分析说明，物理治疗无记录及疗程分析，中医诊疗项目执行单无执行医师及患者（或家属）的签字；,仙答案）f、不配合医保部门的改进付费手段工作或不按要求为参保人员提供多种付费方式，不断提高医保服务获得感的；G13左）g

6、、在停止为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务后，未按要求向医保经办机构报备；6、乙方有下列情形这一的，甲方可暂停乙方服务协议3个月，按要求整改，中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务（）。a、分解住院，轻症住院或将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算（已发生医保费用结算的，按医疗费用计算违规金额；未发生医保费结算的，每例按该院上月医保次均住院费用计算违规金额）.（正确答案）1、医疗保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费用占比超过10%；c、未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；

7、医保药品库、诊疗项目库对照管理混乱；（山门；案）d、串换药品、器械、诊疗项目等行为；（：确W）e、变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或变更法定代表人及其他信息发生变更，未按规定办理变更手续；f、未经甲方同意，自行停止为参保人员提供基本医疗保险服务；（I7、乙方有下列情形之一的，甲方除约谈、拒付费用外，视情节轻重，予以暂停乙方服务协议6个月至1年进行整改，中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务（）。a、未按规定验证患者身份导致他人冒名顶替就诊或住院，虚记或多记床日进行按床日结算费用或恶意挂床住院；b、超出医疗机构执.也许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许

8、可证和执业医师证书准许范围或执业地址提供医疗服务，并发生医保费用结算；（ic、医疗保险收费系统未能专机专用的；d、未经申请,擅自改变收费系统终端设备使用地点；（/确备&）e、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金的行为；8、医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议（）Oa、根据日常检查或绩效考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；fb、未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；正确答案）c、医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中发现问题，需

9、要暂停协议的；正确答案）d、根据协议约定应当中止协议的；e、法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形；9、定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单，从终止协议之日起1至5年内不再受理乙方作为新增定点医疗机构申请（）。a、医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；b、以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；川M广-c、经医疗保障部门和其他有关部门查实在欺诈骗保行为的；（d、为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供费用结算的；H1e、拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监

10、督检查等，情节恶劣的；（！“f、被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；（Ei案）g、定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；10、乙方有下列哪种情形之一的，应解除医保协议并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单，1至5年内不享受新增定点医疗机构申请（）；a、医疗保隙行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；b、被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；C、法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定或有违法失信行为的；（正确答案）d、未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定；向e、根据日常检查

11、和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；川:由备案）f、未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；正确答案）Ik参保人员有下列行为这一的，视为挂床住院（）。a、参保人员办理入院登记后，乙方无正当理由未及时在甲方信息系统内为参保人员办理住院登记、在48小时内未上传相关信息的；Ib、参保人员入院24小时内，乙方未按照住院病人的诊疗标准对其进行规范化管理,病历资料中缺入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的，住院48小时内无实质性检查治疗的；c、参保人员住院期间同一床位同时有两人及以上人员的；（I1硝泮案）d、参保人员住院期间无固定床位或与

12、主管医师、护士及参保人员提供的床位号不何；（H二叫1e、参保人员不在床且无正当理由的其他行为；f、虚记或多记床日进行按床日结算费用；g、其他恶意挂床行为；：”）12、参保人员出院时离院带药，以下说法正确的有（）。a、乙方只能提供与疾病治疗有关的药品，且不能提供静脉用药；（。4%）b、出院带药量按照处方管理办法（卫生部令第53号）的规定执行；（I1?.c、原则上品种不得超过4个（因病情需要超过4个的，需注明）；d、乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，出院后门诊完成，也不得将应在住院期间完成的检查和治疗项目，要求病人出院后到门诊完成并结算；（二、是非题（每题2份，共计40分）1、乙方应鼓励医保

13、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。（）是（正确答案）否2、药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。（）是否3、乙方在治疗中，应分清主辅用药，原则上辅助治疗用药费用不得高于主要治疗用药费用。（）是否4、参保人员要求到定点零售药店购药，除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，乙方可以拒绝。（）是5、参保人员根据病情需要长期连续住院的，每90天计算一次住院次数，不得以各种不正当理由在90天内为病人办理多次出院、入院手续。（）/1i否6、参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方可以中途办理出院结算手续。（）是否7、乙方应加强参保人员的住

14、院管理，住院病人应当入住定点医疗机构接受系统治疗，参保人员有正当理由可以在院外留宿。（）是否8、乙方建立自费项目、自费药品、贵重药品以及丙类诊疗项目及医用材料的参保人员知情确认制度（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。（）是否9、乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围,并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。（）是否10、乙方不得将特殊检查项目（如CT、MRD等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。（）是否Ik乙方应在每月前15个工作日内将上月月报表向甲方申报。（）是否12、异地就医参保人员的医疗服务质量考核，参

15、照参保地有关考核标准执行。（）是否13、甲方采用智能审核监控系统对住院病案100%进行系统审核。（）是否14、甲方采取随机抽查对乙方申报的医疗费用进行人工审核时，抽查比例不低于5%o（）是，否15、对抽查中查实的违规，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额或骗取金额费15倍以下罚款。（）是16、协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。（）是否17、对乙方提供的资料，甲方应当予保密。（）是否18、甲方可委托具备资质的机构对乙方定期或不定期执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查。（）是否19、出院带药原则上不得超过4种（因病情需要超过4种的，需注明）。（）是否20、无正当理由不得拒绝为符合规定的异地参保人员即时结算费用，确实有特殊原因需参保人员自费结算后回参保地报销的，应出具未直接结算情况说明。（）是否