医院多学科协作防控多重耐药菌机制及医院临床用血管理办法.docx

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1、医院多学科协作防控多重耐药菌机制一、分工及职责：（一）临床科室：1加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心

2、电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。6.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9.各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，

3、制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。（二）药剂科：1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度;有分级管理制度及具体措施。2.定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。5,各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6.每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7.有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌

4、药物使用规范。8.每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。（S）细菌室：1.发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2.有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3.每季度公布重症医学科、呼吸内科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4.每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5.每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗

5、菌药物敏感性报告。（四）医院感染管理科：1.定期到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并不定期随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2.对存在问题及时指出甚至扣罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3.每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4.制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。随着医学科学的飞速进步，加上新病原体的出现、多重耐药菌感

6、染不断增多、新的侵入性诊疗技术的广泛应用等，医院感染控制工作面临巨大挑战，医院感染管理除了要常抓不懈之外，还应采用新的理念和先进的手段，而MDT医学模式对于发现和解决临床感染控制问题，具有独特的优势。做好多重耐药菌防控工作，良好的沟通是前提，制定的制度既要高标准更要符合实际，立足本土是根本，认真培训指导、现场反复督导、严格考核是关键。医院临床用血管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）、临床输血技术规范等制定本办法。第二条服从卫生部、上级卫生行政部门

7、对临床用血的监督管理。第三条医院将加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条本办法适用于全院各临床用血科室及血液管理科室。第二章组织与职责第五条中心医院加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。确定院长为临床用血管理第一责任人。第六条医院加强临床输血管理委员会工作，负责医院临床合理用血管理工作，严肃岗位职责。主任委员由院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。第七条临床用血管理委员会在履行AA医院输血

8、管理委员会赋予的职责外，还要要履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本院临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程;（S）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施;（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。第八条我院根据有关规定和临床用血需求设置输血科，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。第九条输血科除完成医院规定的有关工作外，还要履行以下职责并作为主要职责：

9、（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血;（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术;（九）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。第三章临床用血管理第十条医院加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。第十一条医院用血使用市卫生局指定血站提供的血液。如科研用血向卫生厅

10、提出申请，核准后使用。输血科要配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第十二条输血科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。第十三条输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。第十四条输血科接收血站发送的血液后，要对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。血袋标签核对的主要内容是:（一）血站的名称；（二）献血编号或者条形码、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；

11、（五）有效期及时间；（六）储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。第十五条血库、用血部门在血液发放和输血时要认真进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。第十六条输血科的储血设施要保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6,血小板的储藏温度应当控制在20-24oCo储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。第十七条医务人员要认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标,对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第十八条严格执行医院制定的临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由

12、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第十九条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医院负责人

13、或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。第二十条各科室要积极推行节约用血的新型医疗技术。努力开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。第二十一条积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第二十二条输血科、宣教科加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。第二十三条医院根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后,应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。第二十四条医院制订应急用血工作预案。为保证应急用血，输血科可以临时采集血液

14、，但必须同时符合以下条件：（一）危及患者生命，急需输血；（二）血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；（S）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；（四）遵守采供血相关操作规程和技术标准。输血科在临时采集血液后10日内将情况报告旗卫生局。第二十五条医院建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第二十六条输血科负责建立培训制度，并协同宣教科加强对

15、医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。第二十七条输血科负责建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。第四章监督管理第二十八条将临床用血情况纳入科室考核指标体系；将临床用血情况作为科室评审、评价重要指标。第二十九条除监督医院及上级部门其他有关规定外，注意督查以下内容：（一）是否设立了临床用血管理委员会；（二）是否拟定了临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核；（三）是否建立了血液发放和输血核对制度；（四）是否建立了临床用血申请管理制度；（五）是否建立了医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度;（六）是否建立了科室和医师临床用血评价及公示制度;（七）是否将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标；（A）有无违反本办法的其他行为。第五章法律责任第三十条对违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，交旗卫生局处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第三十一条本办法自2012年8月1日起施行。医院其他有关规定与此办法出现矛盾时以此办法为准。