2023基层治疗骨关节炎治疗方案.docx

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1、2023基层治疗骨关节炎治疗方案骨关节炎好发于中老年人，主要表现为关节肿痛、活动受限，是致残的重要原因之一。这类患者往往深受疾病折磨，医生的诊疗十分关键。本文主要依照中国骨关节炎诊疗指南（2023年版），梳理出骨关节炎的诊断以及治疗方案，以供大家学习。骨关节炎骨关节炎（OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，好发于膝、骰、手等关节。不但能导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还能显著升高心血管事件、下肢深静脉血栓栓塞、骸部骨折及全因死亡率的风险。诊断临床表现最常见的临床症状是关节疼痛和关节活动受限，疼痛在各个关节中均可出现，寒冷潮湿环境疼痛可能加重；初期为轻中度间断性隐痛，休息后好转，活动后

2、加重，重度可出现持续性疼痛或夜间痛。手部和膝关节最常见的体征压痛和关节畸形；关节肿大以指间关节OA最为常见且明显,骨摩擦音和肌肉萎缩常见于膝关节OA。此外，部分患者可出现关节僵硬的症状，多发生于晨起时或较长时间未活动后，表现为关节僵硬及发紧感，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，极少超过30分钟。高危人群存在以下一项或多项危险因素：年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史、长期从事负重劳动职业等。检查疑似OA患者应首选X线检查，受累关节在X线片上的三大典型表现为： 非对称性关节间隙变窄 关节边缘骨赘形成 软骨下骨硬化或囊性变必要时可行CT、MR1及超声等检查进一

3、步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。鉴别诊断疾病名称端床表现实验室检代骨关节炎最常处的临床症状是关节疼痛和关节活动受限,疼痛在各个关节中均可出现:体征压痛和关节畸形是户部和膝关节最常见的体征I部分患忏可出现晨僵，几分钟左方.首选X线检查,受累关节的:大典型表现：善对称性关皆间隙变窄、关节边缘骨赘杉成、软骨卜件硬化或囊性变类风湿关节炎发病年龄竟为30-50岁/见于双手小关节，亦可累及他、膝等大关节,特点为对称性多关节同时受累，层偏逋常超过30m1n.”患音多伴有其节外表现.红细松沉得率和血消C反应选门升高、类风湿因子阳性等改变强直性脊柱炎好发于男性青年,腰池和臀部并摘为主要症状,日常伴夜间

4、疼痛加重，废背部晨僵可持续30min以上.活动后缓解X理片可见能美5炎,疾病晚期可出现脊柱竹节样改变感染性关节炎通常急性起病,短时间内出现受聚关节红肿热福，并伴明显屈伸活动受限，病情进展发生败血症后可停用全身症状.红细总沉降率、血清C反应蛋臼、关节液炎症指标和中性粕细胞明显升高痛风性关节炎乃见第跖耻关A和膝关内,通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈痛福,部分患者受累关节可见典型痛风石.关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积或痛风性骨侵蚀，实验室检台可发现高尿酸血症焦硝酸除沉积仇又称假性痛风，急性发作时临床症状与急性疝风性关节炎类似，以膝关节和手腕多见。X线推查可见关节间隙内软骨坏化影.关

5、节积液可检食出焦磷酸盐晶体治疗临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数（BMI）、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。骨关节炎诊断与评估流程如下：基础治疗推荐OA患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。无论有无合并症，基础治疗是所有OA患者的首选治疗方式。我国基层卫生医疗机构和二、三级医疗机构的专科医务人员均应积极对OA患者开展健康教育，强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，帮助患者减轻疼痛并改善和维持关节功能。01、健康教育医务人员通过口头或书面形式进行疾病

6、知识宣教，并帮助患者建立长期监测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，减轻体重，减少或避免爬楼梯、爬山等。骨关节炎阶梯化治疗示意图02运动治疗推荐患者每周定期锻炼23次，逐渐养成规律运动习惯。如有氧运动、肌肉力量锻炼和水上运动改善膝关节和骸关节OA患者的疼痛和功能；手部运动锻炼缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬；以瑜伽、太极等身心运动和水上运动为主的运动锻炼可以改善骸关节或多关节OA患者的症状。03物理治疗对膝关节OA患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状。水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等物理

7、治疗方法治疗OA具有一定效果，但目前缺乏统一操作标准，临床医生可酌情使用。04行动辅助毓、膝关节OA患者，推荐在日常生活中采用行动辅助支持治疗，在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走。谨慎选用外侧楔形鞋垫等改变负重力线的辅助工具。部分手部OA,如第一腕掌关节或单个指间关节OA,可以在临床医生进行详细评估后使用手部矫形器。药物治疗药物治疗是OA疼痛管理的重要手段之一，包括非苗体抗炎(NSA1DS)类药物、其他镇痛药物、缓解OA症状的慢作用药物、抗焦虑药物以及中药等。01非笛体抗炎药(NSAIDs)局部外用NSA1DS作

8、为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于老年患者，或者合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。局部外用药物包括各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等。如氟比洛芬凝胶贴膏，能迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛。疼痛症状持续存在或中重度疼痛的患者选择口服NSAIDs或者联用外用NSAIDs002镇痛药对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂； 不推荐使用强阿片类药物行OA镇痛管理，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高。慎用曲马多等弱阿片类药物镇痛； 对于长期、慢性、广泛性疼痛或伴有抑郁的OA患者，可

9、以使用度洛西汀等抗焦虑药物； 如果患者出现上消化道不良反应的风险较高，可使用选择性环氧合酶2(C0X-2)抑制剂或非选择性NSAIDs类药物，同时加用K受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂； 如果患者心血管疾病风险较高，应慎用NSAIDS类药物。注：对于轻中度OA患者，治疗首选外用NSAIDs类药物，必要时使用口服NSAIDS类药物，同时可选用透明质酸钠关节腔内注射或其他药物进行治疗； 对上述治疗方案疗效不佳的患者，谨慎给予口服曲马多、关节腔内注射激素等治疗方案。03关节腔注射药物糖皮质激素起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，适用于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节OA患者

10、。但对疼痛和功能中长期改善不明显，且长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险，临床医生应慎用。建议每年应用最多不超过23次，注射间隔时间不应短于36个月。玻璃酸钠适用于轻中度、有胃肠道或心血管危险因素的OA患者。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。医用几丁糖可作为关节液的补充成分，减缓关节炎进展，减轻关节疼痛，适用于早、中期OA患者，每疗程注射23次，每年12个疗程。生长因子和富血小板血浆临床上对有症状的OA患者可选择性使用，改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生；但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。04缓解OA症状的慢作用药物包括双醋瑞因、

11、氨基葡萄糖等。但目前，该类药物对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。05抗焦虑药物抗焦虑药物可应用于长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的。应用时需注意药物不良反应，建议在专科医生指导下使用。06中医治疗临床医生可酌情使用局部外用和口服中成药，含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及消痛贴膏、复方南星止痛膏等外用膏药，能够缓解疼痛、改善关节功能，外用时需预防皮肤过敏。此外，医生还可以选择针灸、电针疗法，尤其是对于部分能、膝关节OA患者，可以改善关节疼痛和功能，且安全性较高。参考文献：中国骨关节炎诊疗指南(2023年版)J中华骨科杂志,2023,41(18):1291-1314.