医院药物临床试验主要研究者备案申请表.docx

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医院药物临床试验主要研究者备案申请表姓名性别出生日期职称（高级职称）专业GCP培训I情况已培训口未培训申请类别药物主要研究者声明本人作为临床试验的研究者，同意将我的基本信息向社会公开，接受公众的查阅、监督。同时，我承诺在临床试验期间，严格遵守赫尔辛基宣言、药物临床试验质量管理规范及国内相关法律法规，并保证送交阳光医院药物/医疗器械临床试验机构的审查材料真实可信。研究者签字：日期：GCP培训经历培训时间培训内容培训单位既往临床试验经验序号项目名称（全称）/方案编号申办者药物临床试验CDE平台公示号在试验中担任的角色参与试验日期起止日期1234备注：药物临床试验PI备案要求：参加过3个以上药物临床试验科室主任意见：签字：日期：机构负责人意见：签字：日期：研究者提供的材料（请划“4”）最新研究者简历最新GCP证书口执业证书（执业地点为本院）口资格证书口既往参与临床试验授权分工表复印件/扫描件