申请人名称国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可证申请表.docx

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国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可证申请表申请人名称:单位法定代表姓名人:人工繁育地址:邮编:统一社会信用代码或身份证明号码技术负责人:兽医师:联系人:联系电话:传真:E-mai1:序号申请人工繁育物种(中文名、拉丁学名)级别数量及单位人工繁育场地面积(平方米)兽舍或笼具高度和面积(高度(米)/面积(平方米)来源证明文件及文号123456人工繁育目的。科研。育种。展览。出售。其他(写明具体目的):本单位(个人)承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。申请单位(个人)签字、盖章:日期年月日附件:1、人工繁育固定场所使用权证明;饲养人员技术能力等说明文件;2、野生动物种源来源说明文件;3、饲养救治人员能力说明文件4、人工繁育的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格、安全性说明及防疫措施;5、增加人工繁育的,提交已经取得的人工繁育许可证和相关批准文件复印件,原有人工繁育的种类、数量和健康状况说明材料。

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