皖南医学院弋矶山医院专科专用药品遴选引进申请表.docx

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1、皖南医学院弋矶山医院专科专用药品遴选引进申请表药品通用名商品名剂型规格包装价格药品生产企业名称（全名）中国医药工业百强企业排序（最新版）口排名1-20位口排名21-40位口排名41-60位口排名61-80位口排名81-100位口其他进口合资或港澳台地区企业国家基本药物（最新版）是否安徽省基本医疗保险药品目录（最新版）或国家谈判品种是否口甲类口乙类安徽省医保支付参考价目录内药品是否妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品是否其他儿科专用规格与剂型类药品是否罕见病（国家目录）用药是否本院基本用药目录内同类药物数量（不用填写）1-2个3个及以上国内唯一企业生产独家品种（非中药注射剂）是否国外或国内（国家一

2、级学会或协会及其下属专委会）权威疾病临床诊疗指南推荐口一线治疗药品口二线治疗药品口三线治疗药品口其他通过仿制药一致性评价的药品是否上市前按照与原研药品质量与疗效一致性原则申报和审评通过的品种或者在欧盟、美国或日本批准上市的仿制药在国家药监局审评通过后（视同通过一致性评价）是否已经申报一致性评价在审评中是否在欧盟、美国或日本批准上市的仿制药是否具有我国知识产权局授予的有效期内的化合物实体发明证书的药品是否原研药品、国家化药1.1类新药、生物制品一类、国家保密处方、中药一类、中药保护一级、二级药品是否国家自然科学、技术发明或科技进步二等奖及以上的药品、西药组合物专利、中药提取物专利、天然物提取物专

3、利、微生物及其代谢物专利药品是否国家质量标准起草单位并且首家取得国家药监局批准文号的药品是否中药组合物专利药品、实用新型专利（不是药品的制剂生产线获得美国cGMP是药品保存的环境要求，优是有效期高于同类药品（以药品说明书是于同类药品（需提供比较为比较依据，需提供比较材料）材料）否否包括外观设计专利）、生产工艺专利（限申报药品的相关专利）或FDA认证、欧盟GMP认证、日本GMP认证及澳大利亚TGA认证原料药为该药品生产企业自产并出口是否满足我省药品带量采购相关政策是否优于药品带量采购相关政策（提供是联系姓名：联系电话:具体数值，否则视为无效申请）否人身份证号码：填写说明：请严格参照皖南医学院弋矶山医院新药遴选引进管理办法及皖南医学院弋矶山医院新药遴选评审量化评分标准（200分）相关要求，填写本表相关内容。申请表内涉及的指标均需要提供支撑材料（加盖生产企业公章）作为证明文件，按照申请表内填写先后顺序依次排列,并装订成册，首页列出支撑材料目录，便于核对查询。纸质申请表及附件材料均一式两份以文件袋封存的方式上交药学部。不接受与本次增补目录药品通用名及规格不一致的药品，对于提供虚假或不实材料的相关药品实行一票否决制。填写过程中，不允许私自修改表格的结构，如有任何疑问，请咨询药学部。