金昌市市级绿色矿山申请表.docx

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1、金昌市市级绿色矿山申请表矿山企业名称：（盖章）法定代表人：（签字）矿山名称：（盖章）申请日期：金昌市市级绿色矿山申请表一、申报矿山基本情况申报矿山名称所属企业名称（盖章）采矿许可证安全生产许可证营业执照地理位置矿山企业注册时间采矿许可证有效期限企业性质矿区面积开采方式开采矿种开采规模保有资源储量矿山企业联系人传真电话电子邮箱手机邮编通信地址二、申报资格条件情况相关必备证照情况通过环境保护设施竣工验收的相关文件通过安全生产设施“三同时”审查和验收的批复文件通过矿产资源开发与恢复治理方案（三方案合一）审查的批复文件，或者仍然有效的矿产资源开发利用方案、矿山地质环境保护与治理恢复方案、土地复垦方案的

2、相关批复文件。涉矿费用缴纳情况一年内有无安全生产与环境污染事故三年内行政处罚情况（可作为附件，另附纸。）三、创建工作情况（包括组织领导、创建过程、主要成效）（可另附纸）四、申报验收审查情况第三方评估单位评估意见：年月日（签字/盖章）专家组审核意见：年月日（签字/盖章）金昌市绿色矿山创建工作领导小组验收意见：年月日（签字/盖章）金昌市自然资源局验收意见：年月日（签字/盖章）填写说明申请表是申报金昌市市级绿色矿山的重要依据，矿山企业要高度重视，所填内容要实事求是，数据翔实、可靠。基本情况由申请矿山逐一认真填写，按栏目说明如下：申报矿山名称：指从事矿产资源采、选的独立矿山企业，应和采矿许可证一致。所属企业名称：指申报矿山所隶属的公司或单位。采矿许可证、安全生许可证、营业执照填写矿山企业所持许可证的编号。地理位置:指矿山所在地，具体填写到县（市、区）一级。如矿山跨不同的行政区划，请分别填写。矿山企业注册时间：营业执照登记年月。采矿许可证有效期限：自XX年XX月至XX年XX月。企业性质：矿山企业营业执照指明的企业所有制性质。矿区面积：采矿许可证确定的矿区范围面积。开采方式：指露天开采、地下开采或露天-地下联合开采等。开采矿种：填写主要矿种。开采规模:大型、中型或小型。保有资源储量：截至申请当年主要矿种的保有资源储量。