儿科皮肤黏膜出血相关疾病接诊病史采集评分标准.docx

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1、儿科皮肤黏膜出血相关疾病接诊病史采集评分标准项目分值内容及评分标准酒分得分准备4您好，请问是*吧，我是您的接诊医生*,山我来给您看病，接下来我会问您一些相关病情问题，好吗？2态度友好、诚恳、热情，说话清晰2一般项目姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。5主诉10您这次看病主要觉得哪里不舒服啊？多久了？后面总结主诉10现病史461.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间32.病因或诱因：外伤、感染、过敏（进食异种蛋白）：其他疾病、药物53主要症状类型：出血直径多大、是否高出皮肤、颜色、按压后改变情况、是否有鼻出血、牙龈出血、积血。3部位和性质：肌肉、关节、咯血

2、和黑便、血尿。2出血的急缓：损伤后立即出血、经常性出血、间歇性出血、一过性出血、暴发性出血、延迟性出血。3缓解因素：年龄、药物、去除过敏原、其他。2加重因素：外伤、手术、穿刺和注射，应用抗凝剂、溶栓剂和影响血小板数量和功能的药物等。34.病情的发展与演变：加重；减轻；频次的增多或减少45.伴随症状：关节痛和关节畸形、腹痛、血尿、黄疸、牙龈肿胀、发热、咯血、皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力下降106.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效77.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力、体重4既往史6既往健康情况，原来得过什么

3、病，有无肝炎病史，既往有无得过结核、手足口等传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史等6个人史5顺产还是剖腹产，是否为足月儿，出生体重，出生后母乳喂养还是奶粉喂养为主，辅助添加时间，智力和体格发育情况等5预防接种3疫苗接种是否都按期接种3家族史3家族中是否有类似病史情况，是否有遗传病史3沟通3与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体3问诊技及医患沟通151.提问的条理性，总结病史信息52.无诱导性提问、连续性提问，有1处则扣1分23.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释24.注意聆听，不轻易打断病人讲话，充分回应患者的提问，并提供一定的信息。25.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言26.问诊结束时，谢谢患者合作2总分100