临床特发性肺纤维化急性加重概念诊断标准危险因素临床表现影像学表现诊断流程治疗诊断预后及要点总结.docx

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1、临床特发性肺纤维化急性加重概念、诊断标准、危险因素、临床表现、影像学表现、诊断流程、治疗诊断、预后及要点总结特发性肺纤维化是病因不明的慢性进展性间质性肺病，其病变局限于肺部，组织病理学和（或）影像学表现为寻常间质性肺炎，发病率逐年上升，平均生存期仅为24年。IPF患者自然病程异质性明显，大部分患者病情进展缓慢，可存活数年，部分患者在病程中出现短时间内的呼吸困难加重和肺功能急剧下降，突发病情恶化有些可由已知原因的急性左心衰、肺栓塞、肺部感染等所致，而有些查不到明确的原因则被定义为IPF急性加重。AETPF/11D概念及演变IPF临床研究正式定义AETPF诊断标准：1、既往或当前诊断为IPF；2、

2、在30d内出现不明原因的病情急剧恶化；3、胸部HRCT在原来UIP或网格阴影的背景上出现新的磨玻璃（GGO）和/或实变影；4、缺乏感染证据：气管内吸出物或BA1F培养阴性；5.排除心衰，肺栓塞或病因明确的肺损伤。呼吸困难加重和肺功能下降，可导致呼吸衰竭甚至死亡。AE亦可以发生于特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）,慢性过敏性肺炎（CHP）,结缔组织疾病相关的纤维化性肺炎（CTD-11D）。AE-IPF定义为新近发生的广泛肺泡异常，临床表现为严重的呼吸功能恶化，同时更新诊断标准。定义AE-IPF为IPF患者在短期内出现显著的急性呼吸功能恶化，主要特征为胸部HRCT在原来UIP背景上出现双肺弥漫

3、性GGO和/或实变影。诊断标准1 .既往或当前诊断为IPF；2 .通常1月内出现不明原因的病情急剧恶化；3 .胸部BRCT在原来UIP或网格阴影的背景上出现新的磨玻璃(GGO)和/或实变影;4 .排除心衰或液体负荷过重。2016国际I.作组报3AEIPFI1D概念及演变2019中国专家共识新的AE-IPF/I1D定义和诊断标准不再强调特发性和原因不明，不再强调排除感染，强调包括能导致两肺新出现的磨玻璃和实变影的各种原因，但需排除心力衰竭和体液负荷过重。提出触发急性加重的因素包括感染、误吸、空气暴露、有创的侵入性操作等。虽然典型的AE诊断发病时间窗在1月之内，但在临床实践中如果患者临床表现符合A

4、E,但发病时间超过1月，也可以诊断为AE-IPF/I1D.危险因素由自身内部免疫异常等因素导致原有疾病恶化，或者因外部因素（如感染，反流误吸，空气暴露，机械损伤，药物）触发，或者两者同时存在，相互作用。尤其是病毒（C0VID-19）的感染在目前的临床实践过程中发现能明显的诱发AE-IPF/I1D的发生。另外患者自身的肺功能和疾病进展程度也是导致AE发生的重要危险因素。AEIPFI1D发病危险因素 楠染：病毒（包括COVID_19）、细菌或真菌、肺胞子菌等 胃内容物的微收误吸：o竹蛋白的含量是AE发生的危险因素o抑酸药物的使用可以减少AE-IPF的发生胸部及外科手沐和操作：TB1B、BA1、胸部

5、手术、外科手术 基础肺功能：进展性肺病患者，如FVC、D1CO或6MWD较低。 空气污染：IPF患者更容易受到空气污染、出现肺组织损伤. 其他：如肺动脉高压、体重指数升高、冠状动脉性疾病和免疫抑制剂治疗等。 血清生物学标记物:高水平K1-6、GDF/5、热休克蛋白等。诊断临床表现：数天几周内出现的呼吸困难，运动耐受量下降，可伴有咳嗽，多出现咳白色或黄脓色痰，部分患者可伴有发热。通常1月内出现，可快速进展至I型呼吸衰竭。体格检查双肺可闻及明显的Ve1cro啰音，呼吸急促，口唇及四肢末梢的紫绢。胸部影像学：胸部X线检查可以排查有无气胸和评估病情进展情况，HRCT可以明确病变范围和影像学病变类型。典

6、型的影像学表现为：原来UIP或网格阴影的背景上出现新的磨玻璃（GGO）和/或实变影，并且多为弥漫性，多灶型及周围型分布。胸部HRc:AE-IPFDayODdy2ABGtibIeIPF），上肺外周分布的网机状、双F防府收卜卦班匕曾牵拉（Z色扩怅（5PtQICD（AEIFF1双肺来UIP或可能UiPM,殳的诙础1而出现的务野忖分旬GGOS-一-临床上常规检查包括血常规，淋巴细胞计数，BNP,肌钙蛋白，降钙素原，D-二聚体，CRP等反映感染和心脏损伤等检查指标。血气分析可以判断患者呼吸衰竭情况，如有PaC02增高则提示预后不良。对于高度怀疑特异性病原体感染患者可行有针对性的培养和抗原抗体PCR检测。

7、支气管镜检查肺泡灌洗和肺活检需权衡利弊谨慎选择。临床上评估如患者D1co30%pred或吸氧后PaO2能够纠正至70mmHg可以行气管镜检查。应根据影像学在病变受累严重的亚段支气管进行灌洗。BA1F建议送检细胞分类淋巴细胞亚群和NGS病原学包括细菌，病毒，真菌等检测。AE-IPF/I1D患者BA1F中性粒细胞升高明显，淋巴细胞下降。AEIPFI1D病理组织学表现DAD外科肺活匕Bi示*月”的阍隔纤维化和懵性炎fi(AJTOUS)BA6!vearoWwithWM1tfft移植肺组织气势见仪密第於维化，S,慢性汽琵犯肿用腔内见好组更R发8(纤蜡素评)D：ASS-I1D(to11JOi)尸松肺组织病

8、理见DAD、加泡性内透明修形成.而巴维威依多行核细地漫潮C-D.AE-11Diniba惜dBctViIc.RAI1D外科肝活检薪理UIP型.5女纤组埴6处和湘巴过港班应Q9aadOrginumg病理活检(TB1B)不建议对明确确诊IPF患者进行活检，对于首诊诊断不明确患者可酌情进行。肺移植和死亡患者肺部病理提示，AE患者的组织病理可表现为弥漫性的肺泡损伤(DAD),机化性肺炎(OP)或者急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)0CTD-I1D可见淋巴滤泡，HP可伴有肉芽肿。诊断流程如下图：AE-IPF/I1D诊断流程图AEIPFA1CTDI1OwiyRjHRCT二J不MAt1H.IttXaGooBM

9、BwejMigg.INoi(hotyetcIkct收N8OIIeruonAU尸IeW13Atar.一jIUttAttrr-,Triggers：infectionsinc1udingopportunisticinfections,microaspiration,gastrooesophagea1ref1ux,surgery,bronchoscopy,airpo11ution.DMARDs鉴别诊断：主要排除肺动脉栓塞，可以行CTPA排除血栓可能；心衰和液体符合过重是导致弥漫性病变的可能原因之一，需进一步排除；伴发肺动脉高压也可为患者进行性呼吸困难加重原因；虽然感染不是排除AE诊断的原因，但针对的特

10、殊病原体抗感染治疗是治疗AE的重要原则之一。AE-1PF/11D治疗主要是针对A1I的综合治疗方法包括对症支持治疗：氧疗，经鼻高流量氧疗；预防VTE的抗凝治疗；对于有创机械通气对于患者生存是否获益H前仍有争议。使用体外膜氧合技术帮助患者渡过等待肺源行肺移植是有效的治疗方法之一。药物治疗主要为糖皮质激素和免疫抑制剂。治疗起始剂量泼尼松(1mg/kg/d)或甲强龙5001000mgd*3天的冲击治疗剂量都是目前治疗的方法，但注意缓慢减量。但有研究提示，大剂量的激素冲击治疗对提高患者生存并无获益。对于AE-CTD-I1D建议激素联合免疫抑制剂治疗，必要时可以多学科会诊，行血浆置换治疗。对发现明确感染

11、病原体的患者行有效的抗感染治疗是有必要的。抑酸抗胃返流治疗也是治疗建议的。其他的新型药物如血栓调节蛋白等药物治疗是否获益仍需进一步验证。抗纤维化药物尼达尼布和吐非尼酮的抗纤维化治疗能有效降低发生AETPF的发生风险。肺移植是目前治疗IPF的最有效治疗方法，评估具有高风险发生AE的患者及时进行肺移植是延长患者生存的唯一手段。对于无法逆转病情，又无条件进行肺移植患者的姑息治疗是有必要的。针对性的使用缓解患者痛苦的精神类苯二氮卓类药物和阿片类药物是推荐使用的。预后AE-IPF预后是非常差的。中位生存期大约为3-4个月。其短期病死率和再次加重病死率在85%以上。患者自身疾病的分期进展和体内免疫炎症风暴的严重程度是影像患者死亡预后的重要危险因素。预防AETPF的发生尤其重要。总结所有类型的I1D均有发生AE的风险。目前专家共识对AE-IPF概念的更新强调在肺纤维化基础上新发生的弥漫性肺泡损伤，影像学表现为在网状影和蜂窝肺基础上叠加新出现的磨玻璃和实变影。非IPF-I1D的急性加重诊断可参照AE-IPFo目前AE-IPF缺乏有效的治疗药物，激素的使用仍然是目前治疗AE-IPF/I1D的主要药物，肺移植是治疗AE-IPF/I1D最有效的方法。AE-IPF有极高的病死率和致残率,对于稳定期的IPF患者抗纤维化,避免导致急性加重的危险因素是预防发生AE和提高患者生存期的重要手段。