集中式供水单位卫生许可变更申请表.docx

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集中式供水单位卫生许可变更申请表申请单位申请日期申请单位名称统一社会信用代码单位地址联系人电话项目原现名称或字号法定代表人/负责人地址门牌号改变（实际制水场所未改变）改（扩）建场所其他：承诺书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）主管部门意见（公章）签字：年月日审查意见签字：年月日审核意见签字：年月日审批意见签字：年月日发放卫生许可证日期及编号编号：有效日期：年月日至年月日（公章）年月日备注