最新：静脉输液港植入与管理多学科专家共识2023版.docx

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1、最新：静脉输液港植入与管理多学科专家共识(2023版)完全植入式静脉给药装置(tota11yimp1antab1evenousaccessdevice,TIVAD),又称静脉输液港，是近年来新兴的一种中心静脉输液装置，应用于需进行化疗、肠外营养、输液困难的患者，相比经外周静脉置入的中心静脉导管(periphera11yinsertedcentra1catheter,PICC)x中心静脉导管(centra1venouscatheter,CVC)、中长期导管，更加便利、安全1-2。静脉输液港植入技术经历了近40年的发展，从开放手术植入为主转变为穿刺植入为主，从单纯胸壁港为主发展成为上臂港和胸壁港相

2、互补充，在导管定位方面从依赖体表定位、公式定位，转变为以心电图、透视定位为主，提高了导管尖端的准确性。近年来输液港导管和港体的材料也有了明显改进，输液港导管直径下降、材料性能提高，导管断裂、破裂等并发症明显减少，港体重量减轻、对皮肤的刺激损伤减少，整体提高了该技术的安全性。近年来输液港的临床应用迅速增长，但我国目前应用的比例较低3。该技术操作具有一定难度,相比大型医疗机构，基层医疗机构并发症发生率高，患者满意度低。我们希望通过专家共识帮助基层医疗机构规范开展该项工作，提高患者的安全性，使该技术惠及更多有需要的患者。为了进行专家共识的制定，中心静脉通路专家组首先筛选了国内从事输液港植入与管理相关

3、工作的知名专家，构建了由普通外科、血管外科、介入科、麻醉科和静脉护理治疗专科组成的多学科共识写作小组。写作组通过对国内外指南、UpToDate.PUbMeCI、万方、知网检索获取相关文献，通过多次线上、线下会议形式进行讨论形成初稿，内容涵盖静脉输液港植入和管理全部流程。写作小组参考美国静脉输液护理学会(InfusionNursesSociety,INS)新静脉治疗实践标准(INS2023)4z根据循证医学证据等级评估(GradingofRecommendations,Assessment,Deve1opmentandEva1uation,GRADE)分级的指导原则来具体执行证据分级，将证据质量

4、分为高、中、低、极低4个等级，采用德尔菲法形成推荐意见，根据文章初稿建立调查问卷，通过对中心静脉通路专家组全体成员进行问卷调查，综合考虑证据质量、利弊关系、价值观、资源利用的合理性进行评价,一致程度达到70%,认为达成专家共识列入推荐意见表1)o最终通过线下会议讨论在写作小组的共同努力下完成了专家共识。K1(WM)E证搪质分堀标净及笊鼻标方Iab1cIGRADEridrncequa1itKmdingcritrruandrecommendationMancUrdQ11义作常信在文的效求值接近效电M1彷值中微“敦出彷汁侦我的中靠鞭度的用心:支女侑R叫处接近估计侑低缰的敛应彷计你的信(V值布黑：宣俄

5、可他为优计你不大楙同效应依IHftJ11r粳右俱C：*次侦可俺弓Mi1俏不大If1M格松康俊明Uii不1书措施利大于密或弊大于布疆利弊不一定置无蛇放量高低的H制均B示利弊M朽1、人员资质静脉输液港较其他中心静脉导管的植入手术操作更加复杂，操作者的技术水平直接影响并发症发生率。输液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多学科医生担任，或采用医护合作模式。但操作者需要经过严格的培训和考核，合格后方能执行输液港植入操作(证据等级：高级；推荐意见：强)。2.输液港植入术术前准备2.1 常规准备术前检查：完善术前常规化验检查（包括血常规、凝血常规、生化全项、术前病毒检查等）。知情同意：告知手术相关风险（包

6、括患者病情、手术目的和方式）、术中术后注意事项、可能出现的并发症及治疗费用等，并签署知情同意书。（3）物品准备：输液港产品组件、超声、手术器械、无菌手术单及敷料、麻醉药物（局麻或全麻药物）、肝素盐水,导管末端定位装置（术中X线或腔内心电图定位等），无需术前常规使用抗生素。患者准备：清洁术区皮肤，特殊患者如需要在全麻进行手术,操作术前8h需禁食水。2.2 临床评估患者T殳状态的评估：因手术需保持平卧位或头低脚高位，术前需评估患者能否耐受，合并心衰、胸水、腹水、慢性肺部疾病的患者应重点关注。手术部位的评估：INS在静脉治疗指南4中建议术前静脉治疗团队需和患者一起评估和选择输液港植入位置。综合考虑植

7、入部位、穿刺血管条件和患者需求，评估后制定手术方案。首选胸壁、上臂作为输液港放置的部位，特殊患者也可考虑下肢、腹壁作为放置输液港的部位5。置港部位应选择平坦不易受到挤压、摩擦的地方，避开感染、接受过放疗、肿瘤侵犯的皮肤及有淋巴结转移的区域6。接受过腋窝淋巴结清扫术的上肢不宜进行手臂港植入。导管入路静脉的评估：输液港穿刺入路静脉主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉、肱静脉、股静脉、头静脉等。术前需评估入路静脉的位置、深度、走行、内径、腔内有无血栓、周围毗邻结构（有无动脉骑跨、肿大淋巴结压迫等）、静脉压缩性等。选择血管时要注意避开解剖变异部位，局部有感染、放疗、怀疑转移或是安装有其他血管

8、内设备（如透析导管、起搏器）等情况时应谨慎评估植入部位7。3、输液港的适应证和禁忌证3.1 手术适应证输液港的适应证是需要长期间歇输注药物，主要包括发疱性、刺激性药物、静脉营养药物，或者需要长期间歇输注非刺激性药物，同时存在穿刺困难的患者；有研究8显示治疗周期超过4个月时,静脉输液港比PICC在卫生经济学方面更有优势，但考虑各地存在经济学差异、手术可能存在的风险和患者价值观，大多数指南考虑预计治疗时间超过6个月推荐使用静脉输液港（证据等级：高级；推荐意见：强）。3.2 手术禁忌证3.2.1凝血功能异常中度凝血功能障碍是输液港植入的相对禁忌证，血小板计数501091和国际标准化比值（intern

9、ationa1norma1izedratio,INR）1.8时，活化部分凝血活酶时间（activatedpartia1thrombop1astintime,APTT）正常值1.3倍，无须进行预处理逆转9。血小板计数1.8时，APTT正常值1.3倍，应于术前纠正凝血功能障碍。无法纠正的重度凝血障碍可能造成无法控制的出血，是手术的绝对禁忌证（证据等级：低级；推荐意见：强）。高凝状态可能会增加术后导管相关血栓的风险(catheterre1atedthrombosis,CRT),但T殳不将其作为手术禁忌证。术前需要考虑的常见危险因素包括以下情况10-11：深静脉血栓(deepvenousthrombo

10、sis,DVT)病史或家族史;导致高凝状态的慢性疾病，比如恶性肿瘤、肾病综合征、慢性阻塞性M病等；存在凝血异常基因,如凝血因子V异常或凝血酶原基因突变；怀孕或者口服避孕药者。322血管入路异常血管入路合并急性血栓可能在穿刺置管过程中出现血栓脱落，引起肺栓塞，造成严重后果，是手术的绝对禁忌证。对于胸壁港、上臂港，合并上腔颈静脉梗阻，是手术的绝对禁忌证。血管入路存在慢性血栓、狭窄病变或其他植入物是静脉输液港植入的相对禁忌证，可能会增加植入后发生导管相关静脉血栓形成风险，有多次置入中心静脉通路装置(centra1venousaccessdevice,CVAD)的病史，尤其是困难或者损伤，性置入史者，

11、可能增加手术难度和血管损伤风险。已经在其他血管内置入装置(比如起搏器)，建议将对侧作为首选入路。3.2.3 感染手术部位、入路静脉感染、全身感染可能导致术后皮肤、隧道、囊袋及港体内发生感染，严重影响输液港使用、增加患者痛苦及经济负担，是植入手术的绝对禁忌，在感染控制前不建议进行输液港手术。3.2.4 过敏已知对输液港的使用的相关材料过敏是植入手术的绝对禁忌证。4.手术操作要点4.1 输液港植入操作流程最常用的静脉输液港是胸壁港和手臂港，多数指南中推荐胸壁港作为首选治疗方式，手臂港作为胸壁港的可选替代方案12-18（证据等级：高级；推荐意见：强）。有研究口2认为手臂港可能出现更多导管相关性血栓，

12、但避免了术中气胸、血胸等风险，综合血栓、感染、移位等并发症后，整体手术相关并发症二者无明显差异。上腔静脉压迫综合征的患者可选择股静脉入路输液港。下面以胸壁港和上臂港为例，介绍操作流程。胸壁港植入流程：平卧位，体表标记，消毒铺巾；局麻穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，置入导丝；交换可撕脱鞘管，置入导管；局麻于胸壁锁骨下方2cm处建立深度1cm左右的皮下囊袋；使用隧道器将导管经颈部切口引导至胸壁切口内（隧道应注意角度避免锐角）；根据X线或腔内心电图调整导管长度（导管长度1525cm,导管长度个体差异大），连接导管和输液港；缝合手术切口（根据情况，缝合固定输液港港体）；510m1100IUm1肝素盐水封管（

13、图1）。I入A：OHm位侑归二43hCtAt公翕帧Id，雷D：KIAaIMKWItit：HttMV人”Ihr1G1AIM体.H：介R*UHhhXMftItVIMH1tHt.IImHm*mrrM.N*miAhcu.c.M1tfvdIhpcm9h6amiE、.RMM*7EIattMaCc*dtoIndWewcWrfiMtheIWnCMCMWAnINUIIKtfMi.B1kBM01Mt4p0SMrwff*oHfKQMfaHmcf1ofthe9Mir*tfmteMtm*rfw*.CCnmIte0v*irio*efw*ftntMtM*f1.Oc*vmmrf9etShBMh*rofM*ve.IInWV1X

14、GoftheBhtMttv*abr今AmkIaZan1%xmIheSCM*wmGtfEtKM.tvFit.GOnMQgE*3ft0mtfvucU1.INCXtAC*Mwv-ktff上臂港植入流程：平卧位，手臂外展，消毒铺巾并进行最大范围防护；根据区域置入法（zoneinsertionmethod,ZIM）原则于上臂上1/3范围内穿刺静脉（首选贵要静脉、腋静脉），置入导丝；交换可撕脱鞘管，置入输液港导管；导管通过颈锁关节时，让患者低头转向同侧可压迫颈内静脉辅助导管进入上腔静脉；根据透视或腔内心电图调整导管长度；于上臂内侧中1/3皮下建立囊袋；建立短皮下隧道将导管引导至皮下囊袋；连接导管将港体置入

15、囊袋内；缝合或粘合手术切口；（io）100IUm1肝素盐水封管（图2）。BB2上I1港入A：术前死汜货袋及U标出皆穿到位政;B：出，好引导卜穿倜目你冷脉：C：置入VWr.FUMIt袋位置切开】D：粘合f术Wn11-grr2Imp1antatioaofupperarminf%knportPTCePCrahVCurkmgofthep1ftandthetartvesse1punctureSrtc.BU1trasound-guidedpunctureofthetargetvein.CA1k1nscnmgthecMhetcr.thetargetpocket.IC1osureofhcMrgiCaIInaSIonnhadhesivestrips开放直视经头静脉胸壁港植入流程:平卧位,常规消毒铺巾；（2）取肩部胸三角肌间沟体表位置切口3cm,切开皮肤及皮下组织，游离头静脉后于近远端丝线控制（条件允许建议超声定位头静脉）；（3）丝线提起头静脉，剪刀切开头静脉，静脉拉钩牵开，直视下送入导管；建议透视下将导管头端送至腔房交界处，同时造影明确