定点医药机构专项整治自查自纠情况统计表.docx

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定点医药机构专项整治自查自纠情况统计表序号涉嫌问题例/次数违法违规费用（万元）退回费用（万元）备注总计1诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据2伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料3虚构医药服务项目4分解住院、挂床住院5违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务6重复收费、超标准收费、分解项目收费7串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施8为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利9将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算10其他骗取医疗保障基金支出的行为填报单位：填报日期：单位负责人:部门负责人:填表人:联系方式: