各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总.docx

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1、各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即p1an,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。20项评分标准中每项分值为5分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.55分，总分折算成100分，

2、例：病房最终得分=Io0*实际得分/病房总分。医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果，可能有缺陷有机制且能执行，有缺陷无有效制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无5（分）3-5（分）1-3（分）0-1（分）科医院感染管理质量控制评分总表项目评分备注组织制度培训I环境可复用物品管理一次性物品及无菌物品管理消毒液的使用无菌操作技术安全注射标准预防隔离多重耐药菌管理手卫生职业暴露医疗废物处理抗菌药物使用管理重点部位医院感染防控医院感染病例报告医院感染暴发管理环境监测临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常

3、自查可参照执行:普通病房（病房）检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分（一）基本要求1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。82.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。83.科室医院感染监控资料齐全；按要求报告医院感染病例；科室有医院感染情况统计分析。104.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。75.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。106.遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107.遵守疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有医嘱，有标识；多重耐药细菌感染患者管理规范。108.有探视人

4、员的管理制度，并严格执行。5（二）治疗室、换药室、注射室、处置室1无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求。无菌物品无过期。52.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23,启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。24.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。科室自配的消毒液需检测浓度并记录，高危器材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。25.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。26.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室

5、或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。27.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。28.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。59.医疗废物管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10血液透析中心检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分（一）基本要求1有医院感染管理小组和职责并开展工作。82.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度；医务人员知晓。83.科室医院感染监控资料齐全；按要求报告医院感染病例；科室有医院感染情况统计分析。104.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。75.严格执行医院感染管理制度。有

6、医院感染相关知识培训。非一次性使用的透析器复用按照血液透析器复用操作规范执行。106.遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107.工作人员操作时注意消毒隔离措施。78.有探视人员的管理制度，并严格执行。5（二）治疗室、处置室及其他1.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求。血液透析机应定期（每人次）消毒，透析器、管道按产品说明书要求使用。52.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23.启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。24.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。25.常用

7、无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。26.透析液制备及输入过程符合要求，有质量监测。27.透析中出现发热反应的病人，及时报告并采取控制措施。如果是复用血液透析器，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒剂的残余量，建立登I己本。28.严格执行手卫生标准。29.一次性透析器、管路应一次性使用。传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。210.透析用水和透析液的监测：细菌监测每月一次，内毒素检测每季度一次，并有记录，发现问题随时监测。211.复用血液透析器贮存：复用血液透析器经性能检验、符合多次使用的检验

8、标准后，应在指定区域内存放，防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。212.医疗废物管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。废弃血液透析器处理：废弃的血液透析器应毁形登记，并按医用废弃物处置规定处理。10手术室检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。82.有医院感染管理制度、消毒隔离制度；医务人员知晓。83.按要求报告医院感染病例；科室医院感染监控资料齐全；104.布局合理，分区明确，符合功能流程。标志清楚。75.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。106.遵守标准预防的原

9、则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107.遵守疾病隔离的有关规定，隔离手术间使用规范。108.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院手术部管理技术规范、医院消毒技术规范要求。10抽查无菌包、内窥镜9.每月定期做好各项内容的细菌培养检测。对灭菌设备必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。高危性医疗用品（进入无菌组织）的灭菌效果及灭菌设备的定期生物检测有原始记录可查。对监测不合格的项目，及时查找原因并报告医院感染控制中心，整改后重新监测。1010.接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌。各类手术器械分为高压蒸汽及低温灭菌处理，高压灭菌的有效期为7天（布类），其它包装材质及低温灭菌有

10、效期按照消毒供应中心管理规范要求，10I1无过期的无菌物品。无菌物品必须存放无菌室。312.接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。213.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。514.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10输血科检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。82.有医院感染管理制度、消毒隔离制度。对环境有定期清洁、消毒与隔离等制度。83.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。74.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。105.管理与操作符合医疗

11、机构临床用血管理办法（试行）和全国临床输血技术规范规定的程序。106.遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求。108.各种血制品保存规范合理。109.过期血制品及试剂处置合理。1010.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。2I1严格执行手卫生标准，洗手方式正确。512.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。正确处理合血标本、检验标本和废血。10口腔科检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分1有医院感染管理小组和职责并开展工作。82.有病房医

12、院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。83.按要求报告医院感染病例，科室有医院感染情况统计分析，医院感染相关记录完善。104.布局合理，有器械清洗室和消毒室。分区明确，符合功能流程，标志清楚。75.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培U11o各种物品清洗消毒方法选择正确。106.遵守标准预防的原则。个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。107.遵守疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有医嘱，有标识。108.有探视人员的管理制度，并严格执行。5（二）治疗室、换药室、注射室、处置室1.凡进入病人口腔的医疗器械必须一人一用一灭菌,保存符合要

13、求。无菌物品无过期。52.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。23.启封抽吸的溶媒（包括麻醉药物）超过24小时不得使用。24.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。消毒液需根据不同类型定期进行有效浓度监测并记录，高危器材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。25.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，无菌贮槽一经打开，使用时间不得超过24小时。26.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。27.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。;28.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。59.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。10导管室、介入治疗室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分（一）基本要求1有医院感染