导管意外滑脱报表.docx

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导管意外滑落报表科室：姓名：床号：住院号:性别：年龄：入院时间：申报时间：诊断：病情摘要：脱落种类：I类多选II类多选HI类多选置管日期：脱管日期：置管后（天）发生是否导管滑脱高危风险患者：是口否口导管滑脱风险评估得分：分导管滑脱风险相关因素（打钩）年龄70岁意识不清醒口嗜睡躁动口精神焦虑恐惧口烦躁口活动部分依赖口完全依赖口管道种类I类胸管口T管口气管插管口动静脉置管口吻合口以下胃管口心包纵膈管口鼻肠管/胰管口II类血浆引流管口三腔二囊管口造屡管口In类导尿管口留置胃管口疼痛轻度中度口重度依从性较差口差极差（不配合）口已采取的预防措施：（根据病人的情况选择或补充）导管有效固定口各类导管标识醒目口床头悬挂“导管滑脱风险”警示牌口加强患者、陪护人员宣教口使用保护性约束口必要时镇静口保持管道通畅口加强巡视及观察口加强交接班口其他口科室会诊意见：责任护士签名：护士长签名：效果评价：转科/带管出院口/出院口/死亡口护士长签名：年月日