医保费用结算制度.docx

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1、医保费用结算制度门店目录：第一章定点药店医疗保险管理制度第二章医保退费管理制度第三章医保费用结算管理制度第四章医保刷卡操作管理制度第五章定点药店医保刷卡操作流程第六章参保人员身份确认制度第一章定点药店医疗保险管理制度本章旨在规范和加强医保定点零售药店的基础业务工作，严格遵守医疗保险规定制度，杜绝一切医保违规行为。为此，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。适用范围：本企业医保定点业务。药店医保岗位相关人员的职责如下：医保领导小组的职责：1建立由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组，负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系

2、。2.制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，使药品帐目和财务帐目建全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。质量负责人的职责:对本企业药店的所有医保事务负责。药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。431本企业应认真遵守劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与区社会保险基金管理中心签订医疗保险定点服务协议，并严格按照协议规定履行相应权利和服务。432应规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历,杜绝冒名配药。同时，应严格执行急、慢性病配药限量管

3、理规定，不超量、违规配药。433应严格执行处方药和非处方药管理规定。处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药药师审核后签字确认方可配药和销售。非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。434企业应加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供适合用法的小包装药品，并提供24小时配药销售服务。435收费员应规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。436本企业定点药店应遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传，并且不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。437应严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效

4、药品。同时，应严格按照医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。438应加强医疗保险政策宣传和解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书,并正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。第二章医保退费管理制度1目的是为了重视退费管理，堵塞经济漏洞，防止本企业医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。2 .适用范围为本企业医保定点药店。3 .相关人员应负责医保定点门店岗位。4 .内容包括及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员退款行为

5、。一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照药品质量管理制度中（药品退货管理制度）执行。凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。如需有退费的实行店长负责制，层层把关，并把退费相关凭证和记录保存备查。44加强收费员的职业道德教育和法制宣传，明确收费员的工作责任。同时，企业要优化管理，建立相互监督、相互制约、相互联系、相互沟通的常态化管理机制，明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费审核。为方便顾客退费，优化退费程序和流程，对各项退费的票据要有退费理由，并由质量负责人和店长签字确认；收费员应做好退费工作

6、。47票据是反映本企业医保定点药店收入最真实的凭据，因此加强票据管理至关重要。企业应堵塞财务漏洞，提高财务管理职能。财务负责人应对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理，票据负责人应审查票据的合理性。此外，本企业总经理和质量负责人应定期或不定期对各种票据进行抽查。3 .第三章医保费用结算管理制度的目的是建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确。本制度适用于医保定点药店管理，涉及总经理、质量负责人、门店店长和财务管理员等职责。具体内容包括财务票据管理和费用结算管理。4 .1在财务票据管理方面，收款员领取收费票据时要注明领用时间、起点号码、数量、名称等内容。

7、门店药品销售非质量问题一经售出不得退换；退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的收支情况进行不定期或定期检查。对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要审查、核对，确保收款的正确性。财务管理员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。门店应按规定做好财务原始凭证的分类装订和保管，每月初对上月的销售票据和采购票据、退货票据、日常支出票据等分类收集并保存。门店应按月编制会计报表、会计凭证、帐册，并做好季度盘点，及时做好电脑记账和盈亏账务处理，向总经理提出整改等建设性意见。42费用结算管理包括参保人员配购药品的结算和管理。参保

8、人员按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。若参保人员医保账户资金不足部分，应以现金方式支付。门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须符合相关规定。本文介绍了医保定点药店的管理制度，其中包括药品结算、财务管理、存货管理和医保刷卡操作管理。药店只能销售医保部门允许结算的药品，并且要按照医保结算码一致的规定进行结算。门店质量负责人要协同医疗保险局做好日清帐、月对帐管理工作。医保中心会对门店划扣的资金进行管理，并定期向区医保中心申请结算上月的医保费用。如果电脑系统发生操作问题和网络问题，药店应立即与医保计算机系统管理中心和网络营运维护

9、公司联系，及时处理相关问题。药店还要及时收集市、区医保局发布的相关文件，并组织人员研究。药店要按规定做好医保药品采购、销售的有关gsp质量台账，并且医保存根要按照地财务规定年限保存，并装订成册，保存2年备查。存货管理方面，药店要加快存货周转，减少资金占用，防止近效、失效、滞销药品的发生。财务部门应当准确、及时、全面的做好存货进销存的记账工作，监督检查存货的录入，并对计算机系统成本进行核查。药店还要按照企业的盘点制度进行盘点，并提交盘点报告和处理方案。对于超过90天的滞销药品，药店要从药品管理部门当期的业绩中扣除，直至销售为止。在医保刷卡操作管理方面，药店要遵循核验T核价T账户划扣TT配药一复核

10、T资料记录一保存备查的操作流程。药店不得销售伪造、涂改等情况的处方外配和非处方药品，并且要按照规定一个人一天内在同一个药店内只能刷卡消费一次，总金额不得超过400元，最小包装超400元需要药师审核备案。药店不得套取医保卡中的现金。4.15 当参保人员持卡购药消费时，若医保卡内金额不足,应当使用现金支付。4.16 严格禁止参保人员使用医保刷卡购买日常生活用品或与药品无关的消费。门店营业员也严禁直接或间接向参保人员推销与医保报销药品无关的商品。42根据医保管理规定，必须逐一核对外配处方所列药品品种，凡不符合规定报销的，将不予配药和刷卡。43严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策,确保准确核

11、价。431基本医疗保险参保人员使用药品目录中的西药与中成药所发生的费用，按相关规定支付。4.32 提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格。若外配处方的药品是通用名，则参保人员可以自由选择不同价格的同种通用名药品。433,对符合本市基本医疗用药范围及相关规定的药品，门店应当使用医疗保障卡刷卡。434.对于药品目录中“支付”一栏为“甲类”的药品，在药品名前（后）打印“甲”字样；对于“乙类”的，在药品前（后）打印“乙”字样。门店必须提供所购药品品种的明细药品名称和价格，账户划扣前金额和划扣后余额，确保字迹清楚，便于参保人员核对。44门店外配处方药品时，不得擅自更改。45参保人员可以自由选购

12、所需要的药品，门店执业药师或药师应当提供药学咨询服务，正确引导参保人员选购商品。门店严禁采取欺骗或诱骗行为为参保人员介绍商品，必须诚实守信，遵守职业道德。46门店必须确保所销售药品质量安全、稳定，严禁销售假药、劣药。47处方药应当由当班执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。4.8. 非处方药应当由当班执业药师依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药。4.9. 门店必须妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录，保存2年备查。4.10. 医保文件和相关记录也必须保存2年备查。第五章：定点药店医保刷卡操作流程1 .参保人员持卡到定点药店划卡时，必须经过药店营业员和收银员两个环节核对、复核医保卡上的照片是否与划卡人相符。2 .若发现不符，代购人必须出示医保卡及医保卡本人身份证明、代购人本人身份证，并填写药店代划卡信息登记表进行登记。3 .代划卡人信息及身份证照片必须进行影像留存。4 .若经核对发现参保人员及医保卡不符合规定，门店将拒绝给予划卡服务，并及时联系相关部门。第六章：参保人员身份确认制度