消防安全检查申报表（样表）.docx

《消防安全检查申报表（样表）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消防安全检查申报表（样表）.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、消防安全检查申报表申请人(印章)：XX市XXX卡拉Ok有限公司填表日期：X年X月X日场所名称XX市XXX卡拉Ok有限公司法定代表人/主要负责人张XX地址XX市XX镇XX路XX号XX卡二层建筑结构钢筋混凝土场所建筑面积3000平方米使用层数(地上/地下)地上第二层联系人刘XX联系电话138XXXX场所性质J公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所J舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所口具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所口游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所其他宾馆、饭店口商场口集贸市场口客运车站候车室口客运码头候船厅口民用机场航站楼口体育场馆口会堂口其他场所所

2、在建筑情况名称商业楼建筑面积18000平方米建筑层数(地上/地下)地上6层建筑高度20米消防验收/备案情况J依法通过消防验收文号：山公消验XX第XX号口依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：其他需要说明的情况：附送的材料目录(1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图；(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；(5)火灾公众责任保险保单复印件。其他需要说明的情况：附送的材料目录(1)营业执照或工商行政管理机关出

3、具的企业名称预先核准通知书；(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图；(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；(5)火灾公众责任保险保单复印件。说明1本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2 .申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚,文面整洁，不得涂改Q4 .申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应

4、由场所的法定代表人或主要负责人签名。5 .文书中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画JO6 .“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7 .“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8 .“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。9 .申请消防安全检查，应同时提交下列材料：(1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案

5、的法律文书；(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图；(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；(5)法律、行政法规规定的其他材料。依照建设工程消防监督管理规定不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：(1)场所室内装修消防设计施工图；(2)消防产品质量合格证明文件；(3)装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。