内科主治医师考试辅导专业实践能力第08章 结核病学.docx

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1、结核病学系统单元细目呼吸系统疾病1.肺结核*（1）原发性肺结核（2）血行播散性肺结核（3）继发性肺结核2.结核性胸膜炎*神经系统疾病结核性脑膜炎*一、原发性肺结核发生机制原发灶：上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位淋巴管炎胸内淋巴结炎临床表现1.儿童多见，起病缓慢，长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力2.咳嗽，少痰3.肿大的淋巴结可引起压迫和刺激症状干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息压迫静脉可出现胸部静脉怒张部分患者有胸痛4.少数可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血可同时伴浅表淋巴结

2、肿大，以颈部和耳后常见6.常见并发症有支气管结核、支气管淋巴瘦、肺不张及血行播散实验室检查1 .血沉在疾病进展期可增高2 .痰涂片抗酸染色阳性率低3 .血清结核抗体多阳性4 ,痰抗酸杆菌分离、培养5 .支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色结核菌素试验强阳性影像学检查X线检查：原发综合征肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像，或称“哑铃像”偶表现为空洞或表现为肺门阴影增宽，突向肺野内带电子支气管镜或淋巴结活检1有确诊意义诊断1.临床症状、体征1）有结核病接触史2）结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状3）结核菌素试验多呈强阳性反应2.结核分枝杆菌检查1）痰涂片抗酸染色2）痰抗酸

3、杆菌分离、培养3）支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色3. X线检查应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查1）原发综合征的X线典型表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”2）胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型4.电子支气管镜检查1）胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘦时纤支镜检查可确诊2）肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值3）痰菌阴性，经电子支气管镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊鉴别诊断肺炎：急性起病，X线、痰液细

4、菌学检查肺癌：中老年，吸烟史，干咳，痰中带血X线癌性空洞，倒，S”征活检确诊肺脓肿：高热、大量脓臭痰X线脓腔有气液平结节病：成人，双侧病变，非干酪样肉芽肿治疗1.全身治疗：合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息是治疗的基础2.抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段3.抗结核化学治疗方案2HRZS （E） /4HR4.外科治疗肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术二、血行播散性肺结核发生机制结核杆菌进入静脉系统，则经右心、肺动脉到肺

5、部，形成血行播散性肺结核多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来免疫力低下者，诱因包括药物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等临床表现1.急性血行播散性肺结核多数起病急骤，常有明显的结核中毒症状。临床常为高热呈稽留热或弛张热型伴盗汗、乏力等严重中毒症状，多有咳嗽，偶可痰中带血。部分患者有气短、胸痛、皮疹及胃肠道症状等2.亚急性及慢性血行播散性肺结核起病缓慢，临床表现及病情轻重差异较大，也可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中带血3.体征可有浅层淋巴结肿大和肝脾大。中晚期肺内病变可融合，形成空洞，可闻及湿啰音，也

6、可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核，此时可出现相应的体征。X线检查1 .急性血行播散性肺结核：在胸片上显示病灶常需23周，两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径13mm的粟粒状阴影。早期胸片不能清晰显示，HRCT可显示粟粒状病灶2 .亚急性及慢性血行播散性肺结核粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于两上中肺野。实验室检查1 .急性血行播散性肺结核贫血，白细胞总数减少、出现类白血病反应，血沉常增快2 .痰结核杆菌阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考价值结核菌素试验重症及老年人结核菌素试验可阴性其他检查头痛、呕吐者疑似结核性脑

7、膜炎，做脑脊液检查、头颅CT或MRI支气管肺活检、浅表肿大淋巴结活检、肝穿刺活检等病理发现结核结节、干酪样坏死或涂片抗酸杆菌阳性或抗酸杆菌培养阳性可确诊3.痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷检或支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片或培养可提高阳性率，纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊诊断L临床症状、体征(1)有结核病接触史(2)明显的结核中毒症状和相应的体征(3) PPD皮肤试验：急性常呈阴性反应亚急性或慢性常呈阳性反应(4)眼底检查：急性血行播散性肺结核1/31/2患者有脉络膜结核(5)累及骨髓时可出现贫血、血小板减少、类白血病反应、粒细胞减少等(6)常见合并肺外结核，如结核性脑膜炎、肝脾结核、腹膜

8、炎等2 .结核分枝杆菌检查痰中找到结核杆菌是确诊的依据急性早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高3 . X线检查急性一一三均匀，亚急性一三不均4.支气管镜活检或淋巴结、肝穿刺活检治疗1.全身治疗：合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息是治疗的基础。2.抗结核化学治疗方案2-3HRZS （E） /4-9HRE3 .糖皮质激素中毒症状严重有呼吸困难成人常用泼尼松每日30401ng，小儿为每日lmg/kg清晨顿服或分次服用34周后逐渐减量，疗程810周三、继发性肺结核发生机制结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为

9、主要发病原因（称内源性复发）也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）本型可发生在原发感染后任何年龄临床表现1 .起病缓慢，咳嗽、咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状2 .常午后低热、可伴盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、月经失调等3 .少数患者可看结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿症等。4 .肺部体征常不明显，病变广泛时可有相应体征。5 .干酪性肺炎者起病常急剧，可有高热等严重结核中毒症状6 .糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核,HIV感染者肺结核发病率高实验室检查贫

10、血进展期和干酪肺炎，以及合并感染者，白细胞总数和中性粒细胞可有明显增加血沉：病变活动进展时血沉快，病灶吸收好转时，血沉卜降或正常病灶广泛，进展和空洞病例在痰内易查到结核菌结核菌素试验一般为阳性或强阳性，重症免疫力可阴性，病情好转后转为阳性X线肺上叶尖后段、下叶背段、多肺段病变常见浸润型结核球空洞型干酪样肺炎慢性纤维空洞型发生机制结核分枝杆菌及其代谢产物到达胸膜机体对结核杆菌及其代谢产物敏感性增高分型1.干性胸膜炎机体对结核菌变态反应低，局部渗出很少，造成局限性的纤维素性胸膜炎，常很快形成局部胸膜粘连2.渗出性胸膜炎机体敏感性增高，胸膜腔可发生渗出、积聚多量的胸水3.结核性脓胸病因多数为接近胸膜

11、的干酪病灶或空洞向胸膜腔破溃或形成支气管胸膜瘦，带有大量的干酪物质进入胸膜腔临床表现症状：发热、胸痛（干性）、呼吸困难（渗出性）合并支气管胸膜疹出现咳嗽、大量脓痰体征：干性胸膜炎一一胸膜摩擦音渗出性胸膜炎一一叩诊浊音、语颤减弱消失，呼吸音减弱消失脓胸一一胸廓塌陷，气管纵隔向患侧移位实验室检查草绿色急性期多核细胞为主，后期单核细胞为主ADA45U/L胸膜活检干酪样坏死、抗酸染色阳性可确诊血白细胞增多，淋巴细胞为主，血沉增快X线检查1.干性胸膜炎多无X线征象，当胸膜上纤维素沉着达到23mm时可见肺野透四、结核性诊断L细菌学检查阳性确诊2 .痰菌阴性、X线表现不典型病例，必要时经纤支镜肺活检及经胸壁

12、肺活检3 .典型继发性肺结核临床症状和胸部X线表现，排除其他非结核肺部疾患，抗结核治疗有效者可以诊断。PPD强阳性反应，血清抗结核抗体阳性，痰或支气管肺泡灌洗液等的PCR阳性，或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断参考4 .非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X线表现上与肺结核相似，涂片检查也难以区别，只能依据菌种鉴定来鉴别5 .合并症常见有结核性胸膜炎、气胸、细菌感染，慢性纤维空洞患者可继发的菌感染等治疗1.抗结核药物化疗2.合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、矽肺、免疫功能、器官移植和骨髓移植术后，均应延长化疗疗程（总疗程不少于1年）3.继发细菌感染等需同时予以治疗膜炎亮度减低，如发

13、生在肺下部，胸透时可见患侧膈肌运动减弱，有时于其肺上外周有胸膜增厚的阴影2 .渗出性胸膜炎少量积液一一肋膈角变钝或变平，透视下可见胸液随呼吸及体位变化而移动中等量积液，X线表现为均匀一致的阴影，肋膈角消失，积液的上缘在胸片上表现为外高内低、由外上斜向内下的曲线大量积液时显示出患侧密度均匀增高阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽等3.结核性脓胸早期与渗出性胸膜炎相同，慢性脓胸晚期可有胸膜明显增厚，可有胸膜钙化，合并支气管胸膜疼时可见液气胸CT检查1 .对某些特殊类型胸膜炎：如叶间积液、纵隔积液2 .可在CT引导下行胸腔积液的穿刺或胸膜活检超声波检查敏感性高、定位准确率高、鉴别率高胸膜活检结核性肉芽肿

14、、干酪性坏死或有抗酸杆菌的存在即可诊断结核性胸膜炎胸腔镜检查治疗1.全身治疗：合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息是治疗的基础。2.抗结核治疗3.积极穿刺抽液，每周23次，每次不超过1L4.糖皮质激素：中毒症状重，多发浆膜腔积液者酌情使用五、结核性脑膜炎发病机制经血液循环侵入脑膜颅内病灶破溃入蛛网膜下腔临床表现头痛一一最主要呕吐脑神经损害一一视、动眼、展、面（第2、3、6、7对）瘫痪癫痫：幕上结核瘤脑疝：死因脑脊液压力增高，外观毛玻璃，细胞数增多（淋巴细胞单核细胞为主）糖、氯化物减少抗酸杆菌检查一一确诊优于CT治疗选择杀菌药：2HRSZ/4Hg糖皮质激素：减少脑脊液渗出、粘连泼尼松30r40mg/d鞘内注射：异烟肿Q lg+地米35mg, 23次/周高颅压：20%甘醇125250mL快速静滴男性，55岁。肺结核不规则服用异烟肮半年，2周前突发言语不清，右侧肢体肌力下降，胸片两肺弥漫性小结节影，上中部较多部分有融合，颅脑CT示脑梗死。诊断首先考虑A.继发型肺结核B.血行播散型肺结核C.肺内转移癌D.细支气管肺泡癌