心内科病历模板5篇.docx

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1、心内科病历模板5篇心内科病历模板（一）姓名：*性别：男年龄：58岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民出身地：湖南邵阳县住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期：2012年2月17日15：00记录日期：2012年2月17日病史叙述者：患者本人主诉：劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天。现病史：患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于*县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失。1月前因劳累过度，又受风寒，当

2、晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不能平卧。在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转，近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病”收入我科。此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期内体重无明显变化。既往史：过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接触物过敏史，预防接种史不详。系统查询1呼吸系统：无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。2 .循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。3 .消化系统：无

3、反酸、暧气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。4 .泌尿系统：无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。5 .血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。6 .代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7 .神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。8 .关节及运动系统：2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无肿胀及运动障碍。个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒等不良嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境较潮湿。婚姻生育史：25岁结婚，

4、育有1儿2女，子女及配偶均体健。家族史：家族中无类似及特殊病史可询。体格检查T37.5C,P80次/分，R28次/分，BP11080mmHg,Wt60kgo发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半卧位，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛,无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血及滤泡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射存在。听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。唇发绢，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，

5、咽部充血，扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感，呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则，呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤两侧对称,无胸膜摩擦感。双肺叩诊成清音，双肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音,肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散在第五肋间与左锁骨中线外2.5Cm处最明显，未见心脏搏动。心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。心脏向两

6、侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。槎动脉搏动两侧相等，脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音。腹部平坦,未见腹壁静脉显露。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脏右肋缘下4cm,剑突下6cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛，脾肾胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性,双肾区及肝区均有轻叩痛。肠鸣音5次/分，无震水音，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢中度凹陷性水

7、肿。双膝反射存在，各病理征未引出。辅助资料:血常规：RBC3.9810121,Hb1O5g1,WBC141091,NO.8,10.19.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度1.019,蛋白质（+）,糖（-），镜检白细胞35HP,透明管型O1HP.病历分析患者杨国庆，男，58岁，农民，因劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近1天出现下肢水肿入院。此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：37.5,P80次/分，呼吸急促，28次/分，BP11080mmHg,口唇发组。颈静脉怒张，心界向两侧扩大,心率90次/分，节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，

8、心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，脉搏短促，双肺可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大右肋缘下4cm,剑突下6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。RBC3.9810121,Hb1O5g1,WBC141091,NO.8,10.19.尿常规蛋白质（+）,镜检可见少量白细胞,透明管型O/HP。初步诊断1风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤，心功能IV级。2.肺部感染。心内科病历模板（二）12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好

9、，周围神经功能正常。体查：BP：13274mmHgHR:64bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音,双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%,第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确,由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（T1MIn级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。12-13医师查房记录今为术后第一天，

10、患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：13274mmHgHR:60bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺甘静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。今为

11、术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：13274mmHgHR:64bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%,中间支狭窄90姒回旋支发育细小，远端段狭窄60怅右冠近段狭窄50虬左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PC1成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列

12、腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。3、嗜铭细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物

13、联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：10362mmHgHR:76bpm,律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%o冠脉三支病变，冠心病诊断明确。因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器

14、处出血情况。复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能InTV；2、超声提示心脏扩大1V50;3、EF：0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。属安置CRTD治疗Ia类适应症1主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除。大血管CT或

15、超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除。2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有S1Qnmn的典型心电图改变，可行D-二聚体，胸部CT来鉴别。今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好,周围神经功能正常。体查:BP：13374mmHgHR:78bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影：左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近

16、中段狭窄80%；右冠完全闭塞。左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PC1未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢。完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Ho1ter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案。继发性高血压：一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者无上述特点。患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检。患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大。患者既往无心律失常、心动过速