2023重症医学中的个体化营养治疗专家建议.docx

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1、2023重症医学中的个体化营养治疗专家建议摘要：个体化营养治疗是未来重症医学中的一项重要环节。根据美国/欧洲营养指南和推荐以及近期文献的建议，在入院后48小时内可以开始肠内(EN)或肠外(PN)的低热卡支持。虽然EN是首选途径，但最近研究数据表明在安全情况下实施PN并不增加风险，因此若早期无法建立EN时选择PN进行等热卡支持治疗是可行的，并且两者间具有相似的临床结局。美国/欧洲指南均建议在经过ICU治疗病情稳定后使用间接热量法(indirectca1orimetry,IC)监测能量消耗(energyexpenditure,EE)。早期使用低热卡治疗(EE水平的70%)并在后期逐渐加量到匹配EE

2、水平。早期(D1-2)可给予低蛋白(0.8gkgd)支持，随着病情稳定逐渐增加到1.2gkgd,病情不稳定或CRRT的患者应避免给予更高水平的蛋白。间隙性喂养计划可能成为接下来的研究方向。临床医生应该清楚提供的热卡/蛋白占目标量的百分比。现在信息化的营养监测系统/平台已被广泛使用。对于微量元素/维生素缺乏的高危患者(例如行CRRT治疗)在入ICU第5-7天进行微量元素水平的监测，并在缺乏时予以及时的补充。我们希望未来可以通过监测肌肉水平，例如超声、CT和/或BIA来评价营养风险和治疗效果。使用特殊的营养物质，例如HMB,肌酸和亮氨酸等用来增加肌肉的含量及质量在其他人群中具有一定的应用价值，值得

3、进一步研究。在转出ICU后应该继续使用IC和肌肉监测继续指导营养治疗，需使用心肺运动测试(CPET)等康复干预措施来指导ICU后的运动/康复方案，使用睾酮/氧雄龙等合成代谢剂来促进ICU后的恢复需要更多的研究证据。简介开尔文和伽利略的思想在ICU中十分重要，在ICU中我们监测人体生理和病理生理变化以及干预治疗后的反应。开尔文曾说当你能够使用数字来度量和表达正在谈论的事情时表示你对其有一定的了解，而当你无法度量它时就不能使用数字进行解释，你的知识就是贫乏而局限的。这也许是科学的开始，但你几乎没有进入科学的阶段。目前重症患者营养个体化治疗处于初级阶段,只能通过客观指标对营养状态和经过干预后的临床反

4、应进行评价。这常常使我感到我们对ICU营养治疗的了解是匮乏且不满意的。缺乏客观指标来反应营养状态、监测能量代谢以及机体和肌肉功能在经过治疗后的变化是在IeU中对营养不够重视的一项原因。就像在没有袖带或动脉导管监测血压的情况下ICU医生绝对不会给患者使用血管活性药物，因此我们认为由于缺乏的客观方法用于指导临床决策，ICU并没有将营养与其他治疗措施放在同等重要的地位。理想状态下应该有反映能量支持或蛋白质转化为瘦体质量(1eanmass,1M)的指标或生物标记物来指导即时喂养的个体化营养治疗。此外我们还必须确定营养支持是足够以避免过度喂养或喂养不足。因此我们必需在现在和未来发展评价营养需求及身体成分

5、设备以满足图1的需求。此文综述了近年来营养治疗的进展并强调了10项关于个体化营养治疗的研究，综述内容均来自于ESPAN/ASPAN营养指南以及表1中文献的研究结果。1.个体化营界治疗就床实践推行,指用建议以及未来研亢蒙点HM口床实或推吞ffiMU未来研贪点H1R正在进疗的关It性研究什么时候启动个体化育养治疗呆然蜒依早期通i1EN途径遗行营养支捋，但近的研究Si示出翊蛤F等格R的PN是安全的并不会埔加风险.因此3在EN无法建立时坦时间内给FPN支持Ji可行的.井具力相似的魅M疗效.XW免在等身解情极定伯始干!（焦卡*养EN可便为*道It生物、解*功能、处走神足信号和肠系膜淋巴毒性帚来*曹建总处

6、ASPtN2023呆然EN是育选,但在第一周小和PN福触第早期普停治疗的方式.EN及PN在床风险和益处方JUI等的ESPEN2019成牛ICUS齐后不健立N,划高要早期自动PN“小时内丽不候延迅PN时机.ASPtNZSCCM2016对无法自主通食的ICU.电布在24-48小时自动冷期EN.峭亢/开发新的IS床拊林或生帔杯芯物以帚助决定何时由动筲号治疗.以苇子非常笄依歌和膏件性EN时生物W/生叁失调、的道屏障功能、煌企盛信号传导和新JRB1淋巴毒性影碗判断开始普养治疗的时机.SgndHQMCTria1个体化的喂界H标，间械热量法的作用？KMBttHinASPtN和ESPfN报界的在焦者入院后2-

7、3xa打U1it以避免建不足或过度笄的金悖准.技术的发展使ICii斯在全球多个中心MMSJU.早期背弃并不倦抑制念希内源件0!的4成.在这肿情况下提供以EE为H标的梏食可能会迨成过度喂.ASPEN2023在KU治疗的710天推养目标为1225taVQ.ESPEN2019为重免过侵喂作早期不W的下全It背住支抖,但应在第左7天开始制定全量营养方案.在条件支持的情况Eftfftt用ICHItc.在使用IC赛测的基址上,疾需要不FICni等肯州治疗的情宾*明计为在不同人H首养中的应用提供依糖,井迸步近实对角Ji窿患寻及在治疗后期第用来床益处.SgcsfHgMSTfUI智舞状6”相机总通气35名在使用

8、大剂立肾活性药物的情况下（去甲骨上腺索0.2ucmM）N7天或拨臂及停用血特活慢药物IWM可以与虎给Fiu卡支持.当无法进行IC收利时，3天内也可以使用懵SI方程急性计算H标热卜.刑早期可以逐取地加支持热K而不是的于持续低热*.在自性疾痛的早期推荐低于EE水平70%的11热卡策&.&3天后可逐斯梅热KiDK到EE的80%100%.如果使用长刈方烈那么在第Wfefsaffi70%的持续低解卡方案优于等热卡方ASPtN/SCeM2016在没有影响源量精度因索存在的情况下使用IC来硝定目标热卡个体化的近门质目标，挺供多少？什么时候启动？在疾痢早朗（3天内）提供低或白oa0.2umin）XAII标降低

9、为0.“/Wd八到榜定井停用疝占活性药物.ASPtNM1-Jt于没有新的*M.缗埃沿用2016ASPfN/SCCM推荐的1.2-2.0g*d.ESKN2019如症等甘逐渐加量到1.3ccd研究更多的床分技术（例如肌肉曲声.B1A.新的隹物标志利）促进个体化治疗的发展（例如应JUBS技术需料充强白府IM体重的变化）.俄白顺利用井参，肌肉合成的标志物的开发以及令或代窗抵抗的进展及治疗.NCXtStriaiTARGETProtein百分比微量元*的个体化IttJHW林充对存在首弗丢失的方战险毋力在入ICU的$7天应进行大都分,元K水平的盛利I例如I存在丢失高3,尤其舱接受CRRT治疗.目U1我的已姓

10、了解到勺90%的）看在接受CRRT治疗的+7大发生1量元It及水语性嬉生K的丢失及以上物项加浆内水rft.此外经肠道丢失.引流.爆伤M是9数柒元家统乏.如果tftF了补充治疗需要在I周后进行复杳.在评价量元1：水平时需瞿考虔到cw的影响.ESPENIMk首算京指南，对所有接受包养泡疗的息花在治疗开始时事必须适当扑充所由必家的At量营养索和俄生汴治置It置元索时需要同时舞ReRP以帮助结果”读.常斌补充鞅最元素对离他等国（尤JUt接受cw治疗）的作用.重点关注崎床结同及长期机体功能.UMT个体化IIa1分解代ItiO风肉质量以及营养治疗对夙内恢复的影响常规应用肌肉超声、CT.B1A评你营养风险.

11、治疗效果将成为未来ICUiT养治疗的标准GUM2018标准-肌肉随餐是诊断苛保不良的Kt要标W.美国保险公司开始要求以此作为译科笄不良的证榭.明克讲肌肉超声.CTff1B1A用于识别莺养风险、制定治疗目标、评价治疗效果（例如利用BiA或其t1M指标更加准的指导送臼荆Ib.利用展Rv1Af比值监制分解代UJ并评估治疗效果.U个体化的使用Q殊合成代什对Nfft人群的研究显示.HMB.肌酸及充气酸对改弹力没q特殊推存计财HMB.肌酸及亮HIR对MH1CUj1咨肌力.肌肉质量HMgCU后、肌肉质It和1M具有良好前景.但应用于3患否仍然需要临床实验结果的支持.和IM的进一步研究.实验还帚要长期脏访治疗

12、效果.通过个体化育界支持、iKU俄燎及合成代谢的相关药物共同实现3后个体化功能恢复的目标ICU后个体化营养I持城监测IC.MM并进行能代斯分析对等看ICU后的康复阶段提供个体化方案.这是一个迫切需要研究的装域.IcU后的个体化康黛I通过CPtT和步行VOJ峰值试验共同评价患占ICU后的运动潜力在目具有广的奴.目前正在进行多JS屿床研究.ICU后合成代母药物IUSft雄龙对烧饬患苦的整床效果和功能改善R奇枳极作用.绝大名致ICU患神的条例水平醍若低下，雷要更多研究确定噂帙患者能够通过朴充IW辄绘ESPEN2019IR煤可以增加营邪治疗的益处ASKN/SCCM2016对于慢性的危重患界(持依存在功

13、俺障碍住院时网21天)采用高剂量微门的EN方案.在情况允许的情况下蛤予抗阻力训练研允在ICU后环境中通过IC、MM和EEt1定的个体化方案的实嬉.通过和步行VO,峰值试检对IeUJfi运动进行个体化评价,并且通过移动技术实现用家掾作.it*tIi烧伤的ICU及ICU后惠者使用*IH/仅雄蜩药物作为背笄及运动干Hi的研究.试验重点应该包括KU后长期的功能状况、MM水平和功能指标(包括6分钟步行试总、肌力、QOt)RMM.HIITyNEXIStriaIStMftHomeMriPhVTTdM题1：我们什么时候启动介体化营养治疗？在ICU的营养治疗需要个体化评估由于肠道缺血、通透性增加、菌群失调、微生

14、态失调等肠道屏障变化在早期24小时内即就会发生所以指南强调早期启动肠内营养。近期文献证据表明与延迟性肠内营养(de1ayedEN,DEN)相比，早期肠内营养(ear1yEN,EEN)能够通过非营养性获益改善预后。最近的meta分析结果显示，EEN能够减少住院期间并发症、感染风险、ICU及住院时间；两项meta分析结果显示EEN与死亡率显著降低相关，但这一结果并没有得到另外两项meta分析结果的支持。国家数据库中的数据支持对于COVID-19患者早期EEN能够获得更好的预后，在3天内启动肠内营养的ICU患者,呼吸机使用天数更少，ICU及住院时间更短。指南推荐的EEN时间为入ICU前24或24-4

15、8小时。对于胃肠道出血、胃肠黏膜缺血、喂养不耐受(GRV500m1)、肠梗阻、腹腔间隙综合征、存在再喂养综合征风险、使用血管活性药物未得到充分复苏循环不稳定的患者可以延迟或减缓EN的启动。对于使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.3ugkg.min）但已充分复苏（乳酸水平正常）、腹腔开放、神经阻滞、ECM0、俯卧位、低温治疗的患者不需要延迟EN启动时机。对存在EEN禁忌症患者启动PN的推荐在问题4中有详细描述。使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.3ugkg.min）且机械通气的患者拔管前应避免使用更高剂量的EN和PN。这项观点也得到了Nutrirea-3试验结果的支持：在使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.5ugkg.min）的插管患者中低热卡组（热卡6kca1/kg/day;蛋白0.2-0.4g/kg/day）比高热卡组（热卡25kca1/kg/day;蛋白1.0-1.3g/kg/day）的