保健质量与安全管理持续改进评价标准.docx

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1、保健质量与安全管理持续改进评价标准（-）孕妇学校质量管理评价标准（IoO分）考核目标考核内容考核结果应得分实得分一、孕妇学校管理1.孕妇学校有无专职工作人员专职工作人员O名；兼职工作人员O名口有口无42.孕妇学校管理制度是否完善1）有无孕妇学校专职工作人员职责2）师资管理：师资职责3）孕妇学校教室、教具管理制度4）孕妇学校教学管理：教学管理制度、教学计划与教学方案或大纲、教材（课件有无更新）、课程安排等5）孕妇学校档案管理：管理档案、活动记录、照片档案、宣传品发放记录、教程教案、调查问卷、总结通知等口有口无43.孕妇学校师资队伍登记备案师资资质、本院外聘、承担讲课是否备用A/B角色、有无备案、

2、联系方式等口有口无44.对孕妇学校专职工作人员的培训参加培训和相关会议的记录；学员听课登记、师资讲课评估问卷及分析口有口无45.孕妇学校年度教学计划和总结查看记录口有口无46.孕妇学校活动形式多样（至少3种以上）讲座、咨询、个性化指导、竞赛、征文、体操表演、座谈、沙龙、答疑等活动记录（每少1项扣1分，低于3项不得分）是否47.发放宣传资料查看宣教资料，包括自制、有特色、实用的资料3种以上（低于3项不得分）口是口否48.孕妇学校有听课证、有登记、有专案管理查看资料。孕妇学校系统管理的登记。每缺一项扣0.5分是否49.孕妇学校听课率为首次在本院建档孕妇的60%以上（本院孕检，孕中期12+周入院至分

3、娩次数）要求每位孕妇听课满4次，可按预产期分段抽查住院10本母子健康手册，每下降10%扣0.2分口是口否4二、健康教育硬件设施1.教具情况（每缺一项扣0.5分）1）膳食宝塔食物模型、模具；2）女性生殖器、分娩模型3）母乳喂养教具；4）新生儿护理教具（娃娃、洗澡盆等）；5）有关儿童早期发展的教具；6）运动教具（瑜伽垫、分娩球等）口无口一种口两种口三种及以上42.“孕妇学校”标识明确，有固定授课场所和孕妇活动场所。查看实际情况，讲课必须有固定的场所；活动场所可视具体情况而定口有口无43.孕妇学校教室面积至少30平米以上对妇幼保健院严格要求，每降低10平米扣1.5分；30平米以下不得分对妇幼保健院严

4、格要求，每降低10平米扣15分；30平米以下不得分口是口否44.孕妇学校教室布置温馨,有与孕产妇保健相关的健康教育宣传资料（自取、悬挂）查看实际情况温馨有口无45.具备健康教育设备且完好1）黑板或白板；2）电视、音响；3）电脑、投影（必备）4）摄像机、照相机5种以上10分,3种5分,2种以下2分（设备障碍扣1分）4三、孕妇学校课程设置1.孕妇学校课程安排应包含必修课和选修课，必修课必须开设（查看课表）8节或以上3分；4-6节2分；4节以下1分42.必修课程应包括：孕产期营养产前检查母乳喂养自然分娩新生儿护理产褥期保健孕产期心理保健等查看课程内容，抽查课件、课程表及授课的相关资料，每缺少1项扣1

5、分口完全口不全43.授课频率：每周广2次，包括开展各类健康教育大课堂活动查看课表8次或以上3分；4-8次2分；4次以下1分44.授课时间：每次不少于30分钟现场听课，查看讲课记录。每少10分钟扣0.5分口满1小时口不足45.配合各种宣传日开展孕妇学校活动，一年不少于4次如母乳喂养周、艾滋病、无烟日、免疫日、爱牙日、出生缺陷日等，见活动记录。每少1次扣1分口4次或以上口4次以下46.针对年度突发公共卫生事件或年度重点，调整孕妇学校课程查看活动（课程）记录口有口无47.与多种媒体（电台、电视台、报纸、杂志、网络）合作开展孕妇学校活动见影像资料、杂志书刊等记录口有口无48.孕妇学校师资科普读物、稿件

6、发表件/年见复印件5件以上3分；3-5件2分；2件以下1分49.有教材、课件PPT,现场观摩课件演示得3分；没有互动、无交流扣2分，无PPT不得分。图文并茂、生动、活泼、易于接受口是口否410.开展健康教育咨询服务课后咨询、电话咨询、网络咨询（见咨询活动记录、照片）三条途径每少1条扣1分口有口无4四.孕妇学校效果评价孕妇学校问卷调查。通过现场调查、间卷分析了解：D对师资满意度80%以上；每下降10%扣2分2）知信行果70%以上:病房抽查10名产妇调查，每下降10%口达到未达到4扣2分达到未达到总分：IOO分检查得分：加分部分（10分）1.参加与孕妇学校有关活动获奖省级以上+1口有5分口无52.

7、在孕妇学校工作中有突出成绩有创新、有一定影响力（指导和引领）。查看资料口有5分口无5（二）出生医学证明签发管理工作督导记录（IOO分）质控人：质控日期：被质控科室：编号质控类别质控内容质控方法存在问题得分1组织管理30分1 .出生医学证明相关管理文件归档情况。2 .结合实际制定本院管理制度、签发流程。3 .分管业务院长管理情况。4 .本院分管负责人、签发人员在上岗前是否作了相关业务交接和培训。5 .人员发生变动时，要主动向上一级管理机构备案。6、有安全的档案存储条件，永久保存，严防遗失，毁损（库房通风良好、防火、防潮、防盗）。1、发现一例未及时归档扣1分。2、无制度、签发流程各扣1分。3、分管

8、院长有管理情况记录。4、无业务交接和培训扣1分查阅资料。5、人员变动，有及时备案信息。6、查看现场、访谈业务院长。缺一项扣1分2签发7.空白证是否有专人管理，且空白证中间无断号、无缺查阅资料、查看现场。流程30分号。8 .配备两锁（门锁、柜锁）、三铁（铁门、铁栏窗、保险柜）。9 .按顺序签发，不跳号。除国家要求的申领材料外，不设签发的前置条件。10、非母亲领证的有授权委托书。11.在产科或者出生医学证明办理处等明显地方公示办理流程、告知办理所需资料。告知出生医学证明重要性及注意事项。12、不得违规签发。缺一项扣1分3登记质量15分13.使用首次签发登记表、登记本、印章登记本、废证登记本，并填写

9、清晰、齐全。14、在废证三联上分别加盖作废章，并及时上报管理部门。15.各年份档案摆放整齐，归档思路清晰，按日期或证件编号归档，归档资料完整，入档案盒/袋，盒/袋内目录清楚。查阅资料缺一项扣1分4人员资质5分16.管理和签发人员为本院正式职工，信息有备案，签署终身责任承诺书。查阅资料，不符合扣5分5印章管理10分17、证章分开专人管理，安全保管，未在空白证上盖章。现场查看，不符合扣10分6信息管理10分18 .有信息安全和保密制度。19 .及时、正确、规范上报月报、季报、年报。20 .系统中首次签发与纸质版签发登记汇总表及实际情况是否一致。21 .系统中废证与纸质版废证登记表及实际情况是否一致

10、。22 .及时签发电子证。查阅资料，一项不符合扣2分（）妇女保健部健康服务工作考核细则（IOO分）（病房）（2023年5月修订）考核项目考核内容考核方式分值评分标准得分院内保健60分科室管理1.科内有完善的各项工作制度、工作流程及岗位职责，并定期更新，符合相关法律法规规定。2 .保健人员熟练掌握各项制度、工作流程、工作规范及岗位职责，并按要求认真执行。3 .科室有工作制度及常规落实措施，每月开展质量检查，有分析总结及改进措施。4 .科内有培训计划并落实，有专业技术知识和计划生育技术培训。5 .每月对相关保健指标数据进行收集，并对指标完成情况进行一次分析总结。质控组织健全，质控内容真实、全面，对

11、发现的问题提出整改建议进行整改。6 .每月对院、科质控中存在问题有分析、并制定工作持续改进措施，科室人员知晓存在的问题及整改措施。7 .按时完成保健科下达的指令性工作。现场查看及查阅资料201查看相关工作制度、职责、工作流程、工作常规及落实情况。缺一项制度、职责、流程及常规扣1分。2 .制度未掌握一人扣1分，一人次未按要求执行扣1分，重复出现扣2分。3 .无制度落实措施扣1分，措施不具体不到位扣1分，无质量检查扣1分，无分析总结扣Io4.培训学习要求有通知、课件、签到、照片、培训效果分析，少一项扣一分5 .对院、科质控存在问题无分析及改进措施扣2分，一人不知晓扣1分。6 .一次没有按时完成扣2

12、分，完成质量不高扣1分。7 .一次没有按时完成扣2分，完成质量不高扣1分。难例诊疑病会执行疑难病例会诊、转诊制度并有记录现场查看及查阅资料101 .未落实不得分。2 .记录不规范扣1分。健康教育1 .科室年度计划总结需含有妇幼健康教育内容2 .加强健康宣传，每月至少安排一名中级以上职称人员开展健康教育学校宣教3 .科室有健康宣教阵地，并每季度更换一次，门诊和各病区健康教育宣传架不能空置，及时补充资料。4：按要求完成健康教育台账现场查看及查阅资料151 .无妇幼健康宣教扣1分。2 .每少一次扣1分3 .宣传阵地面积小于2平方米为不合格扣1分，没少一次扣1分4 .少一次扣1分女养心管及料放妇营及理

13、理资存1 .有妇女营养、心理保健服务转介服务的工作要求、制度、转介流程.2 .各种工作记录登记完整查门诊日志及存档资料51.查阅资料，资料不全扣0.5分2.登记不完整一项扣0.5分辖区保健40分组织管理1 .制定辖区妇幼保健质量管理年度工作计划及监控重点。2 .对辖区妇幼工作进行季度、半年和年度工作总结。查阅资料1()少一项资料扣1分辖区督导指导1固定人员进行包乡，严格履行督导指导工作制度2.每季度一次对辖区妇幼健康服务工作进行指导，下乡指导前列出指导计划，要求指导重点突出、目的明确、能够解决工作中的实际问题。3 .对督导指导中发现的问题，提出改进措施，并进行书面反馈4 .指导记录书于指导结束

14、后的5日内上交保健科。5 .对指导工作进行进行半年及年度总结分析，于7月和1月的10日前上交至保健科。查阅资料151制度落实不好1分2 .未履行一季度指导一次扣1分，无计划扣1分，未按计划进行指导扣1分，重点不突出明确扣1分3 .指导资料少一份扣1分4 .未按时上交扣1分5 .无总结分析扣1分，未按时上交保健科扣1分辖区培训1根据年初制定的培训计划，按时召开培训。开展对妇女保健工作的业务指导与管理，开展对企事业单位的咨询、指导及讲座，每季度至少一次。2 .培训资料留存完整（计划、实施方案、通知、签到、讲义、照片、班前班后问卷、总结等）。3 .培训资料于培训后的10日内上交至保健部。查阅资料151 .未按计划召开培训发现一次扣1分，未参加咨询、指导及讲座扣0.5分次2 .资料留存少一项扣0.5分3 .未按时上交培训资料扣2分区标成况辖指完情1、妇女病筛查率270