滨海新区科技企业孵化器申报表.docx

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1、滨海新区科技企业孵化器申报表孵化器名称（加盖公章）运营主体名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他请说明，类型专业口,专业领域：综合口。是否已报送火炬统计数据填报年份：年孵化器负贲人职务手机孵化器联系人职务手机负责人微信联系人微信众创空间网址或微信公众号电子邮箱通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等二、服务能力1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（平方米）其中在孵企业场地面积（平方米）公共服务场地面积（平方米）自用面积（平方米）其他面积（平方米）在孵企业

2、使J用面积（含公共服务面积）占总面积比例2.孵化企业情况可自主支配场地内在蜉企业数量（家）在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（申报专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：一家，在在孵企业总数的比例一%3.投融资服务情况蜉化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的孵化企业数量（家）4.服务收入情况前一年综合服务收入（万元）前一年总收入（万元）前一年综合服务收入占比（）前两年综合服务收入（万元）前两年总收入（万元）前两年综合服务收入占比（）5.孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服务人员占机构总人数的比例%创业导师数量6.孵化器为在

3、孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业野化器提供专业技术用务平台）情况介绍7.孵化罂的特色服务情况介绍三、服务绩效1 .孵化器培育国家高新技术企业、国家科技型中小企业、天津市雏鹰企业、瞪羚企业、领军（培育）企业，科技上市企业情况2 .孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，不少于1个案例）四、品牌建设孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况五、发展思路、目标及措施孵化器下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺:申报材料中所有信息真实可靠，若有失实或造假行为，本单位承担一切责任。单位负责人（签章）单位（签章）年月日附件:3-1.运营

4、资质相关文件复印件（盖章）32.孵化场地情况表3-3.孵化资金情况表3-4.管理人员情况表3-5.创业导师情况表3-6.服务收入明细表3-7.专业技术服务情况表（申报专业化科技企业孵化器必填）3-8.在孵企业情况表运营资质相关文件一、科技企业孵化器运营主体法人证书、营业执照复印件二、科技企业孵化器运营机构管理制度相关文件复印件三、科技企业孵化器入孵企业条件或筛选标准相关文件复印件四、经审计的科技企业孵化器运营主体财务报表及企业所得税纳税申报表五、科技企业孵化器填报火炬统计基本情况表孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（平方米）其中（m）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积

5、其他面积自有产权受托管理租赁1（可按实际情况增加行）23孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）（可按实际情况增加行）OOO须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务专业联系方式创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况1（可按实际情况增加行）234567创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域联系方式1（可按实际情况增加行）2345OOO须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2 .创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。服务收入明细表序服务类型服务对象服务

6、内容服务收入（万元）佐证材料（提供服务开具的协议、发票或收据等）1（可按实际情况增加行）23合计：3 备注：1.本表需填写众创空间运营主体近两年来服务收入情况。4 .服务类型范围界定可参考滨海新区区级孵化机构培育办法第五章相关内容。5 .服务对象请填写获得服务在孵企业或已毕业企业名称。6 .服务内容请简要介绍提供服务的情况。5,佐证材料须附每一项服务所签署的服务协议（合同）以及收取服务收入时出具的发票或收据。专业技术服务情况表（专业科技企业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域1（可按实际情况增加行）23须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。注：专业技术服务的定义参照天津市科技企业孵化器管理办法第二章第七条。在孵企业情况汇总表序企业名称注册时间入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）上年度营业收入（万元）企业认定国家高新技术企业情况及国家科技型中小企业、天津市雏鹰企业、瞪羚企业培育入库情况是否获得投融资联系方式1（可按实际情况增加行）23须附：1.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2,获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。3.不少于1个获得投融资的在孵企业案例