银川市健康人群疫苗针对疾病血清学及接种率调查表.docx

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1、银川市健康人群疫苗针对疾病血清学及接种率调查表银川市县（区、市）镇（乡、街道）村（居委会）调查对象编号:第一部分基本信息（所有人员均填写）1.1姓名：12性别：男；女口1.3出生日期：年月B/6岁以下儿童出生地点：医院；家中口1. 4是否本地户口？是；否；无户口口如非本地户口，何时来到本地？年_月_0/1.5 联系方式：电话：1.6 现居住类型：城区；农村口1.7 民族：汉族；回族；其它（请注明）18职业：口散居儿童；幼托儿童；学生；农民；工人；干部；医护人员；公共场所服务人员；其他：19文化程度：口文盲；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上；学龄前儿童1.10婚姻：未婚；已婚；离异；丧

2、偶；其他口第二部分患病史（所有人员均填写）2.1 您有无曾被诊断患过麻疹吗？有；无；不详口2.2 您有无曾被诊断患过病毒性肝炎？有；无；不详口如有，所患病毒性肝炎的种类？（可多选）（1）甲肝：有；无口（2）乙肝：有；无口（3）丙肝：有；无口（4）戊肝：有；无口（5）其他肝炎：有；无口如有其他肝炎，请注明2.3 您有无曾被诊断患过流行性脑脊髓膜炎？有；无；不详口2.4 您有无曾被诊断患过流行性乙型脑炎？有；无；不详口第三部分免疫史（0-9岁组儿童填写）（2009年7月1日2019年6月30日出生的儿童）3.1接种疫苗记录依据:接种证；接种卡；家长叙述口种类剂次接种时间（年/月/日）未接种原因脊灰

3、疫苗1/2/3/4/乙肝疫苗1/2/3/百白破疫苗1/2/麻疹类疫苗1/2/流脑A群疫苗1/2/流脑A+C群疫苗1/2/乙脑减毒活疫苗1/2/甲肝疫苗1/2/注：未接种原因：禁忌症不知道接种；不知道接种地点、时间；担心接种副反应：孩子患病耽搁；家中无人带孩子去接种；收费太贵，未种；孩子无户口，不让接种；路途太远；说不清楚；其它O未种原因为单选，选择最主要的原因。第四部分预防接种常识知晓率（0-9岁组儿童监护人填写）4.1与被调查儿童关系：母亲；父亲；爷爷；奶奶；其他。口4.2您是否知道您的孩子接种的免疫规划疫苗是国家免费疫苗？是；否；不知道4. 3您能说出目前国家免费疫苗有几种？5种；4种；3种；2种；1种4.4您是否知道孩子入托（入园）、上学需要儿童预防接种证吗？口是；否；不知道调查单位：调查人员：调查时间：年月日口口口口/口口/口口