优质产品创建基地龙头骨干企业（组织）申请表.docx

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1、优质产品创建基地龙头骨干企业（组织）申请表申报单位：（盖章）主导产品：所在地：填表日期年月5填表说明一、申报单位对填报材料的真实性负责。二、除特别说明外，所有数据均为20XX年度统计数据。三、申报表中部分栏目若填写不下，可另加附页。四、请随申报表附法律资质证明文件扫描件。五、请随申报表附质量管理、科研创新、品牌建设、质量基础设施建设等相关荣誉与证书扫描件。六、请随申报表附创建工作方案及企业产品质量安全主体责任承诺书。七、申报表请提供纸版和电子材料（优盘）各1份。八、由各市质量议事协调机构推荐并盖章。基本信息企业（组织）名称注：以营业执照为准主导产品所属产业新一代信息技术口高端装备口新能源新材料

2、口智慧海洋 医养健康口高端化工口现代高效农业口文化创意 精品旅游口现代金融口人力资源口养老 家政物业四新领域新技术新产业新业态口新模式企业（组织）负责人联系人姓名电话邮箱传真通讯地址（含邮政编码）主导产品年销售量（注明单位）占基地销售量比重（%）/排名主营业务收入（亿元）利润总额（万元）主营业务利润率（%）主营业务利润率基地内排名纳税总额（万元）纳税总额基地内排名主导产品产量/种植（养殖）面积（公顷）占基地规模比重（%）亩产产值（万元）新产品销售收入（万元）市场占有率当地省内国内国外发展水平量理质管1 .近3年产品质量监督抽查合格率（制造业、农业）国家级省级服务满意度（服务业）2 .地理标志（

3、个）农产品地理标志地理标志保护产品地理标志证明商标3 .现有质量管理人才状况高级职称技术人数占总职工人数比例中级职称技术人数占总职工人数比例4 .是否建立了产品质量信用记录口是口否5 .是否加入了产品质量保证保险口是口否6 .其它（请附证明材料）科技创新1 ,企业技术中心：国家级口省级口工业设计中心：国家级口省级口工程技术研究中心：国家级口省级口其他技术创新平台：国家级口省级口2 .博士工作站数量：个院士工作站：个3,科技进步奖数量：国家级个省级个4 .发明专利：个实用新型：个外观设计：个5 .企业科研经费占销售收入比重（）6 .每万人拥有研发人员数量：7 .每万人拥有发明专利数量：8 .全员

4、劳动生产率（万元）：9 .高新技术企业：口是口否10 .其他（请附证明材料）品牌建设（近三年）1 .是否具有自有品牌：口是口否，如是，请注明名称：2 .自有品牌是否注册商标：口是口否，如是，请注明名称：1 .质量奖数量：国家级省级市级2 .XX省优质名牌产品数量：个XX省知名名牌数量：个3 .中华老字号数量：个XX省老字号数量：个4 .农产品出口安全示范区数量：国家级省级5 .农业龙头企业：国家级省级6 .驰名商标：个马德里国际注册商标：个7 .国家生态原产地保护产品是口否口8 .XX省品质认证：个9 .其它国家级荣誉其他省级荣誉（请附荣誉列表及证明材料）质量基础设施水平计量L计量实验室：口有

5、口无，如有：口CNAS认证DCMA认证2.最高计量标准建标数量：3,计量从业人员数量：人，其中：一级注册计量师：人二级注册计量师：个（请附证明材料）标准1 .标准制定数量（个）主持制定：国际标准国家标准行业标准地方标准参与制定：国际标准国家标准行业标准地方标准团体标准2 .产品执行标准水平口国际标准国家标准口行业标准地方标准企业标准团体标准3 .参与标准化组织情况 国际标准化组织秘书处单位组织名称： 国际标准化组织成员单位组织名称： 国内标准化组织秘书处单位组织名称： 国内标准化组织成员组织名称：4 .标准化示范区口国家级口省级口无5 .标准化管理人员数量：（请附证明材料）认证认可1 .认证情

6、况口质量管理体系口环境管理体系口职业健康安全口能源管理体系口测量管理体系口知识产权管理体系口HACCP其他2 .产品认证情况自愿性产品无公害农产品绿色食品有机农产品GAP绿色产品其它（请附证明材料）检验检测1 .检验检测实验室：口有口无，如有：DCNAS认证DCMA认证2 .检验检测人员数量：（请附证明材料）是否符合国家有关法律法规和产业政策要求近3年有无严重违法违规行为（附在中国信用网查询结果证明资料）近3年有无质量监督抽查不合格近3年有无经核实的重大质量、安全、环保责任事故或国家级、省级媒体负面报道申请企业（组织）意见企业（组织）负责人（签字）企业（组织）（公章）年月日市级质量工作议事协调机构意见（公章）年月日