医院护理记录审查制度与相关表格.docx

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1、章别页次第一章总则1.1 目的1-11.2 适用范围1-1第二章审查范围及审查作业2.1 审查范围2-22.2 审查种类及执行审查委员资格2-2-32.3 外部审查委员之遴聘2-32.4 审查前说明2-32.5 审查周期及审查数量2-32.6 审查进行方式2-3-4第三章审查项目及基准3.1 护理纪录审查项目3-53.2 护理纪录审查基准及评分说明3-5第四章审查结果之处理与质量促进4.1 审查结果之处理4-64.2 护理纪录质量促进4-6第五章附则5-7附件一护理纪录审查表B1-B10第一章总则1.1 目的为提升本院护理人员书写护理纪录之质量，促进护理纪录之完整性与正确，特订定本院护理纪录审

2、查作业办法（以下简称本办法）。1.2 适用范围凡本院护理长（含）以上主管执行之护理纪录审查，均应依据本办法之规定办理。第二章审查范围及审查作业2.1审查范围：（1）审查病历选择护理纪录审查对象，以入院24小时内、住院中及出院当日（或隔日下午4点以前）病人之护理纪录为主。（2）护理纪录审查范围由护理人员执行之相关护理纪录，包括以下：A.入院护理纪录：包括基本资料、身体评估、护理评估、家族史、高危险因子筛选及入院护理等纪录。B.临床护理纪录：包括生命征象、意识评估、摄入及排出、身体评估、专科评估、转床（转院）摘要、约束、翻身、身体护理（指身体清洁、排泄照护、协助进食、安静及睡眠照护）、医疗处置经过

3、与效果及不良反应之处理情形、护理指导（卫教）、护理措施成效评值结果、与其他医疗团队成员讨论的护理照护内容等纪录。C.护理计划：包括护理评估（与病人健康问题相关之主/客观相关因素、鉴定特征）、目标、措施及评值等项目，且计划内容应含病人生理、心理及社会等层面。D.特殊（单位）护理纪录：a.手术护理纪录：包括手术前护理纪录、术前护理访视纪录、手术全期纪录。b.产程检查纪录、产房生产纪录。c.新生儿预防注射及筛选记录。d.门诊预防接种纪录、门诊化疗纪录。E.出院护理纪录：包括出院计划、出院摘要及转院等纪录。2.2 审查种类及执行审查委员资格护理纪录审查种类分为自主检查及外部审查，执行审查人员资格如下：

4、（1）自主审查：单位护理长、及专科督导。（2）外部审查：医品会查核小组人员。2.3 外部审查委员之遴聘（1）护理部一级主管视医疗服务质量查核选定之疾病，指派专长相符之督导23人共同参与查核作业。2.4 审查前说明（1）自主审查：由护理部办理审查标准及审查注意事项说明。（2）外部审查：由医品会办理审查标准及审查注意事项说明。2.5 审查周期及审查数量护理部于每年年底前拟定护理纪录审查计划，呈报院长级主管核准后据以执行，审查周期及审查数量如下：(1)自主审查：A.单位护理长：每天至少抽取新入院、住院中及出院病人之护理纪录各1份。B.专科督导：每月每单位至少抽取新入院、住院中及出院病人之护理纪录各1

5、份，其中2份须为护理长抽核过之护理纪录。(2)外部审查A.每半年一次，由护理部协同医疗质量审议委员会抽取内科、外科、妇产科、儿科及其他科之出院病历进行回溯性查阅，各专科至少抽取3本。2.6审查进行方式(1)由单位护理长、专科督导或外部审查委员于审查周期，抽取不同护理人员撰写的护理纪录，依据审查基准进行护理纪录现场审查或回溯性审查。(2)针对护理处置、检查或手术前后之卫教或解释说明等项目，除审查护理纪录外可询问护理人员执行情形及询问病人或家属是否理解第三章审查项目及基准3.1 护理纪录审查项目护理纪录审查项目包括：入院护理评估纪录、护理纪录方式及内容符合医院规定、完整之护理照护活动及记录（含护理

6、计划）、医嘱执行及追踪纪录、手术护理纪录、护理指导、复健指导、饮食指导、病人约束及出院计划等纪录。3.2 护理纪录审查基准及评分说明依据新制医院评鉴基准，拟定本院护理纪录审查基准及评分标准，详如附件（一）。第四章审查结果之处理与质量促进4.1 审查结果之处理(1)自主审查：A.单位护理长每月7日前提报上月自主审查结果及改善方案，呈核至专科督导。B.专科督导每月14日前提报上月自主审查结果及改善方案，呈核至护理部一级主管。(2)外部审查：由护理部或护理组每年提报外部审查结果，呈核至院长级主管。4.2护理纪录质量促进(1)专科督导应指导护理长及护理人员；护理长应实时指导单位护理人员书写护理纪录，并

7、追踪护理纪录补述内容之正确性及完整性。(2)护理部应明定护理记录写作竞赛及奖励办法，且定期举办护理记录写作竞赛，以提升护理记录书写质量第五章附则本实施要点经呈决策委员会主任委员核准后实施，修订时亦同。附件一自主审查护理纪录外部审查审查表作业别：护理纪录审查日期：年月0受检部门：项次审查项目病历号说明及异常处理措施入院护理评估纪录能确实执行各项入院护理评估并有纪录护理纪录方式及内容符合医院规定各栏位正确且详实输入医学专有名词及缩写正确护理人员正确签章护理照护活动及记录内容完能确实依病人需要提供适切的身体护理并有纪录依病情需要持续观察病人病情整能确实执行完整护理评估（包括身体评估），并有纪录依病人

8、需要订定护理计划有团队照护时须呈现沟通意见及成效评值纪录能确实依护理计划执行护理措施，并依发生时间依序记录具体评值病人情况及护理措施之成效入院24小时内完成护理计划若病人住院超过7天，则每7天Review一次四医嘱执行及追踪纪录完整依医嘱给药，指导病人及追踪用药后的反应，并有纪录依医嘱安全而正确地协助或执行各项医疗活动，并有纪录依医嘱向病人解说治疗、检查、处置及追踪对治疗后的反应，并有纪录附件一口自主审查审查日期：年月护理纪录外部审查审查表项次审查项目病历号审至J说明及异常处理措施对医嘱有疑虑时，应主动与医师沟通或报告主管，并有纪录侵入性检查应协同医师向病人充分说明，并获得人或家属同意及认可确

9、认接受侵入性检查、治疗之病人及家属是否理解及减轻其不安，并有记录五手术护理纪录依病人特性，在手术前施行病人访谈、手术前中后护理及卫教说明，并有纪录六护理指导纪录依病人个别情况，给予护理指导及卫教单张（手册），指导后能评值成效，并有纪录七复健指导纪录与医师及相关复健治疗师共同评估病人复健情形，并有纪录指导接受复健之病人及家属，俾能达成自我照护八欧食指醇纪录提供符合病人治疗饮食之指导九病人约束纪录对病人实行约束前，应向病人或家属说明，获得同意，并有纪录依据医嘱实施行动限制（隔离、约束），并有纪录对约束行为应至少24小时与医师讨论或视实际情况予以解除，并有纪录对约束病人应有维护其安全的机制十出院护理

10、依病人状况订定出院计划作业别：护理纪录日受检部门：自主审查审查日期：年月护理纪录外部审查审查表项次审查项目病历号审至J说明及异常处理措施照护纪录病人转出或出院至其他单位时，应提供护理照护摘要被评核者签名作业别：护理纪录日受检部门：注：1 .审查结果呈现方式：请依审查基准之评分等级，填入A、B、C、D、E，若不适用则以NA表示，其中A、B、C、D、FEJ分别以5分、4分、3分、2分、1分为对应评分标准，总分达到137分以上的视为合格，总分未达到137分的需改善后重新评值。2 .审查结果为D、E或NA之项目，请务必给予建议或说明。主管：审查者：护理纪录审查作业办法B-22014年03月09日制订护

11、理纪录审查评分说明项次项目审查基准评分等级护理纪录内容评分说明入院护理评估纪录能确实执行各项入院护理评估，并有纪录A在时效内完成各项入院护理评估纪录无遗漏资料。B有1-2项之入院护理评估纪录未输入。C有3-4项之入院护理评估纪录未输入。D有5-6项之入院护理评估纪录未输入。E有7项（含）以上之入院护理评估纪录未输入。纪式容医理方内合娟护录及符於医学专有名词及缩写正确A医学专有名词及缩写书写正确。B1-2项医学专有名词及缩写书写不正确。C3-4项医学专有名词及缩写书写不正确。D5-6项医学专有名词及缩写书写不正确。E7项（含）以上医学专有名词及缩写书写不正确。护理人员正确签章A符合B,且护理长有

12、查核并签章。B符合C,且签章字体（签名工整）清晰可辨识。C各项纪录后签章，但签章字体模糊或无法辨识。D各项纪录后2项（含）以下未签章。E各项纪录后3项（含）以上未签章。照动录完理活记容护护及内整能确实依病人需要提供适切的身体护理，并有纪录A符合B项，且护理人员能亲自或协助家属执行病人基本的身体护理，并有实施纪录。B符合C项，且能指导家属对自我照顾困难之病人执行基本的身体护理，并有记录。C有自我照顾困难之病人能得到基本的身体护理（无异味）。D能察知病人自我照顾困难未提供基本的身体护理。E未能察知病人自我照顾困难，且身体有异味。依病情需要持续观察病人病情A符合B项，且在依据判断适当处理后，有持续观察处理之纪录。B符合C项，且判断正确，处理适当，并有记录。C观察病人之病情，并作判断及因应并有记录护理纪录审查作业办法B-32014年03月09日制订项次项目审查基准评分等级护理纪录内容评分说明D未能察知病人之病情变化。E病人病情改变未能有效的通知医师处理。能确实执行完整护理评估（包括身体评估）并有纪录A符合B项，护理评估资料足够确认病人目前之健康问题，且正确。B符合C项，且