最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）.docx

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1、最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC）.肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌，其中HCC占75%85%o2023年，我国肝癌新发410038例（占全球新发病例45.3%）、死亡391152例（占全球死亡病例47.1%）,发病和死亡人数约占全球近一半2。中国约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，术后5年复发率约为70%o如何有效降低HCC的疾病负担,改善HCC整体人群预后已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化等基础肝病，必须统筹兼顾、全程管理

2、，即从患者确诊开始，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订治疗目标，动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑并适时调整方案，同时重视基础肝病、症状控制和营养支持，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。HCC全程管理核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断与治疗模式，基于已有的临床证据，提出并制订科学合理的患者管理计划，将治疗、随访管理各环节有机整合，避免陷入单学科或缺乏有效衔接的多学科诊断与治疗模式4。为更好地指导HCC全程管理，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家制订肝细胞癌全程管理中国专家共识（2

3、023版），以期为从事HCC相关临床工作的同道提供理论和实践参考。本共识推荐的药物均已获得中国国家药品监督管理局(Nationa1Medica1ProductsAdministrationofChina,NMPA)或美国食品药品监督管理局(FOOdandDrugAdministration,FDA)批准HCC适应证，或具有良好的In期临床研究数据。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册编号为PREPARE-2023CN365o_一.HCc全程管理路径本共识结合BC1C分期和中国肝癌分期(ChinaIivercancerstaging,CN1C),以是否以外科根治性治疗为目标导向，提出

4、外科及非外科2种HCC全程管理路径，对不同分期及不同治疗阶段的HcC患者推荐最佳治疗方案。(-)以外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理该部分患者治疗方案的制订应以提高外科根治疗效为目标导向，根据肿瘤情况强调通过联合多学科综合治疗手段，降低术后复发率并延长生存时间(图1)。1.新辅助治疗新辅助治疗是指对技术上可切除Ro切除、足够剩余肝脏体积future1iverremnant,F1R),具有高危复发因素的HCC患者进行术前治疗(包括系统治疗、放疗、介入治疗等)，其主要目的是降低术后复发率、延长生存时间。目前HCC的新辅助治疗研究可分为2个层次：(1)针对可切除中晚期患者1ib、IiIa期术前

5、治疗。部分专家认为这部分患者直接手术后疗效较差,术前治疗应称为转化治疗(肿瘤学意义上的转化17但本质上，肿瘤学转化与新辅助治疗的最终目标一致，即进一步提升患者术后生存获益。(2)针对可切除早期患者I、a期术前治疗。目前,对于这部分患者的临床治疗仍建议直接手术，新辅助治疗仅处于初步探索阶段。1项RCT结果显示：对于可切除的伴门静脉癌栓(porta1veintumorthrombus,PVK)xIn型患者,新辅助放疗(18Gy6f)明显提高其2年总生存率(27.4%比9.4%,P10Cm并邻近大血管导致窄切缘、单叶病灶3个且1个5cm)采用3个周期仑伐替尼+PD-1单克隆抗体(以下简称单抗)联合T

6、ACE新辅助治疗和术后TACE以及继续原系统治疗的1、2年总生存率分别为100%、85.7%,显著优于直接手术联合术后TACE治疗患者，其1、2年总生存率分别为73.3%、48.7%(P0.001)10o1项2期研究结果显示:18例可切除HCC患者(BC1CB期5例、BC1CC期13例)接受阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗3个周期新辅助治疗以及8个周期术后辅助治疗，1年无复发生存(recurrence-freeSUrViVaI,RFS)率为53.85%11o目前，对于早期HCC术前新辅助系统治疗已有小样本探索研究的报道，包括靶向联合免疫和双免疫联合治疗。初步研究结果显示：术前接受68周短期治疗患者的主

7、要病理学缓解率为20%33%,病理学完全缓解率可达6%22%,安全性可接受，但对术后肿瘤复发及远期生存的影响尚不明确。见附表1。推荐意见1:CN1CI.a期患者首选手术切除，技术上可手术切除CN1C1ib.Ina期患者存在高危复发因素，建议先行新辅助治疗。建议根据患者肿瘤特征选择新辅助治疗方案，包括一线靶向+免疫治疗或系统治疗联合TACE（证据等级IIb,推荐B）,HIn型PVTT放疗（证据等级Ib,推荐A）等。2、术后辅助治疗辅助治疗是指对根治术后复发高危的HCC患者进行术后治疗（包括系统治疗、放疗、介入治疗等）以降低术后复发转移风险。HCC术后5年复发率高达40%70%或更高6。然而，目前

8、尚无全球公认的辅助治疗方案。抗病毒治疗能够降低HBV相关性HCC术后肿瘤复发率。对于术后高危复发患者辅助TACE治疗可降低肿瘤复发率延长术后生存时间。有研究结果显示：（1）伴PVTT（尤其是I、II型PVTT）,（2）伴微血管侵犯且边界切除或窄切缘（切缘1cm）的患者，术后辅助放疗可以改善生存。虽然早期STORM研究中，索拉非尼辅助治疗未能改善患者术后肿瘤复发和生存，但新的抗肿瘤治疗药物在辅助治疗领域已做出积极探索（附表2）。多中心前瞻性研究结果显示：CN1Cnb、Ina期患者术后仑伐替尼单药辅助治疗的1年RFS率为50.5%20。国内1ANCE研究结果显示：高复发风险患者术后辅助治疗采用TA

9、CE联合仑伐替尼与单纯TACE比较,可显著延长患者的中位无病生存时间disease-freesurviva1zDFS）（17.0比9.0个月,HR=0.6,P=0.0228）21o免疫单药或联合靶向药物的辅助治疗已有小样本研究报道，多项I期临床研究正在进行中。近期全球I期研究IMbraVe050中期分析结果显示：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗对比主动监测可明显改善根治性切除或消融术后高复发风险患者的RFS（HR=0.72,95%CI为0.56-0.93,P=0.0120）,RFS最终数据和OS有待继续随访，该方案有望填补药物辅助治疗领域的空白24。国内RCT结果显示：中药制剂槐耳颗粒可显著

10、延长HCC术后肿瘤RFS,降低肝外转移发生率25。推荐意见2:对于乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）相关性HCC,术后需要继续抗病毒治疗（证据等级Ia,推荐A）。术后高危复发风险的HCC患者，TACE辅助治疗可以降低复发率，延长生存时间（证据等级Ib,推荐A）。对于伴I/n型PVTT.窄切缘的HCC术后患者,术后放疗可改善DFS和OS（证据等级Ib,推荐A）。HCC术后使用槐耳颗粒有助于抑制肿瘤复发和肝夕悻专移（证据等级Ib,推荐A）。对于中晚期HCC术后患者，推荐靶向药物或者继续原新辅助/转化治疗的系统治疗方案土TACE作为辅助治疗（证据等级Ub,推荐B）。（二）以非外科根治性治疗为目标导向的H

11、CC全程管理该部分患者治疗方案的制订应以肝功能基础为前提，首次治疗尽量选择能最大可能控制肝癌原发病灶的方法，根据治疗情况强调通过联合多学科的综合治疗手段,延长生存时间和改善生命质量（图2）。（1）一线治疗选择随着新药研发和临床研究进展，不可切除或转移性HCC的一线治疗策略多格局形成。对于肝功能Chi1d-pughA级或B级7分的患者可考虑积极的系统抗肿瘤治疗。靶向单药治疗方面，索拉非尼（FDA和NMPA批准）最早用于HCC治疗。与索拉非尼比较,仑伐替尼（FDA和NMPA批准）在中位总生存时间（medianovera11surviva1rmOS）显示非劣效性（13.6个月比12.3个月,HR=O

12、.92,95%CI为0.79106）,在中位无进展生存时间（medianprogression-freesurviva1,mPFS）（7.3个月比3.6个月,P0.0001）和客观缓解率（objectiveresponserate,ORR）（18.8%比6.5%zP0.0001）（RECIST1.1）更优。与索拉非尼比较，多纳非尼（NMPA批准）明显改善mOS（12.1个月比10.3个月，P=0.0245）,但mPFS（3.7个月比3.6个月,P=0.0570）和ORR（4.6%比2.7%）比较,差异无统计学意义30。目前多项ID期研究证实靶向联合免疫治疗优于索拉非尼单药治疗。全球In期研究I

13、MbraveI50结果显示：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（FDA和NMPA批准）明显改善mOS（19.2个月比13.4个月,P0.001）、mPFS（6.8个月比4.3个月,P0.001加ORR30%比11%,P0.001工国内I期研究ORIENT-32结果显示：信迪利单抗联合IBI305（贝伐珠单抗类似物）（NMPA批准）明显改善mOS（未达至IJ比10.4个月，P0.0001）、mPFS（4.6个月比2.8个月，P0.0001）和ORR（21%比4%,P0.0001）33o全球In期研究SHR-1210-I1I-310结果显示：阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（NMPA批准）一线治疗明显改啥mOS（

14、22.1个月比15.2个月，P0.0001）、mPFS（5.6个月比3.7个月，P0.0001）和ORR（25.4%比5.9%zP0.0001）34o全球In期研究1EAP-O02结果显示：与仑伐替尼单药比较，仑伐替尼联合帕博利珠单抗未明显改善mOS（21.2个月比19.0个月，P=O.0227,优势阈值单侧a=0.0185）和mPFS（8.2个月比8.0个月zP=0.0466,优势阈值单侧a=0.002）,ORR有一定提高（26.1%比17.5%）35o包含更多乙肝相关性HCC（占比为79%）的亚洲亚组分析结果显示：仑伐替尼联合帕博利珠单抗与仑伐替尼的生存差距进一步拉大，mOS分别为26.3

15、个月和22.4个月（HR=O.727,95%CI为0.552-0.958）,mPFS分别为8.3个月和6.5个月（HR=0.710,95%CI为0.556-0.907）36o在单纯免疫治疗方面，全球In期研究HIMA1AYA首次证实双免疫治疗度伐利尤单抗联合替西木单抗（STRIDE方案）（FDA批准）优于索拉非尼,mOS明显改善（16.43个月比13.77个月，P=0.0035）,3级治疗相关不良事件（treatment-re1atedadverseevent,TRAE）发生率更低（25.8%比36.9%）,但mPFS无改善（3.8个月比4.1个月）37o虽然较早的HI期研究CheckMate459没有证明纳武利尤单抗在mOS上明显优于索拉非尼（16.4个月比14.7个月,P=0.0752）,但后续In期研究RATIONA1E301结果显示：替雷利珠单抗治疗在mOS上非劣效于索拉非尼（15.9个月比14.1个月,HR=0.85,95%CI为0.71-1.02）,且ORR更高（14.3%比5.4%）。H1MA1AYA研究结果也显示：度伐利尤单抗在mOS上非